中醫推拿聯合牽引治療腰椎間盤突出癥療效及其對患者肌電圖、血清IL-1β、TNF-α和血漿TXB2的影響*

張 勇，李 鵬，楊 洋

(天津市中醫藥研究院附屬醫院 300120)

腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤退變或外力作用下所致髓核等椎間盤組織突出的疾病，由于患者相鄰椎神經根受到壓迫，引起神經根水腫、充血、炎性反應及代謝障礙，主要臨床表現為腰部疼痛、下肢麻木等，生活質量明顯降低[1]。手術治療雖能迅速緩解患者臨床癥狀，但具有一定風險，術后易出現各種并發癥[2]，牽引、中醫推拿等療法均能顯著緩解患者疼痛[3-4]。本研究采用中醫推拿聯合牽引治療腰椎間盤突出癥，旨在探討其療效及對肌電圖、血清學相關指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2016年5月至2018年9月收治的腰椎間盤突出癥60例患者，納入標準：(1)西醫符合胡有谷的《腰椎間盤突出癥》(第3版)[5]診斷標準；(2)中醫符合《中醫病證診斷療效標準》[6]診斷標準；(3)入組前1周未采用其他方法或藥物治療；(4)患者對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)非椎間盤源性腰腿痛；(2)嚴重骨質疏松、畸形及腫瘤患者；(3)合并心腦血管系統、造血系統相關疾病和肝腎功能障礙；(4)具有精神疾病史。所有患者分觀察組(n=30)和對照組(n=30)，觀察組中男18例，女12例，年齡21～74歲，平均(43.27±10.38)歲，病程3～61個月，平均(24.56±4.87)個月，椎間盤突出部位：L4～512例，L5～S15例,L4～5～S113例。對照組中男17例，女13例，年齡24～75歲，平均(44.81±9.40)歲，病程3～57個月，平均(23.78±4.34)個月，椎間盤突出部位：L4～511例，L5～S16例,L4～5～S113例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方式 對照組行牽引治療，牽引治療采用床邊牽引方法，患者取仰臥位，根據耐受力、肌腱韌帶素質和體質量等因素決定牽引質量，初始牽引力一般為體質量的25%，后續逐漸增大，最大不超過患者體質量，每天1次，每次20～30 min，10 d為1個療程，共治療2個療程，療程之間間隔2 d。觀察組在對照組基礎上加中醫推拿治療。中醫推拿治療時，患者取俯臥位，運用按法、揉法、推法、壓法和滾法。雙手掌貼于患者足太陽膀胱經和腰部患處，先輕后重，逐漸加力，由腰部向下肢做手法治療，然后沿膀胱經進行滾法與揉法，拇指按壓承扶、承山、委中、環跳、殷門、陽陵泉等穴位。反復操作3次以上，直至患者肌肉放松為止。患者調整為側臥位采用腰部斜扳法，手指感覺后關節有移動，提示整復成功。每次治療20 min，每2天1次，10 d為1個療程，共治療2個療程，療程之間間隔2 d。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1中醫綜合治療療效評價標準 治愈：患者腰腿疼痛消失，日常生活工作不受影響，直腿抬高試驗大于70°；好轉：患者腰腿疼痛明顯改善；無效：患者腰腿疼痛未得到改善。總有效=治愈+好轉。

1.2.2.2疼痛評價 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評價患者腰腿疼痛程度，范圍為0～10分，分數越高代表疼痛程度越嚴重。

1.2.2.3功能評價 采用日本骨科協會評分 (Japanese orthopedic association scores,JOA)對患者臨床檢查、自覺癥狀、日常生活動作、膀胱功能評分以評價患者腰椎功能，總分29分，評分越低，代表腰椎功能越嚴重。

1.2.2.4肌力評價 采用Tele Myo 2400 T表面肌電圖儀(Noraxon公司，美國)檢測患者坐位兩側腰背伸肌群表面肌電信號，包括平均功率頻率(mean power frequency,MPF)和積分肌電值(integrated electromyography，IEMG)兩個指標用于評價腰背伸肌群疲勞程度及肌力。

1.2.2.5炎性因子檢測 采集患者空腹靜脈血2～3 mL，抗凝處理后，3 000 r/min離心10 min，收集血漿待檢測。另采集患者空腹靜脈血2～3 mL，室外靜置20 min后，3 000 r/min離心10 min，收集血清待檢測。采用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素-1β(IL-1β)、血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血漿血栓素(TXB2)水平。

2 結果

2.1兩組患者綜合治療療效比較 觀察組治療中醫綜合有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者綜合治療療效比較[n(%)]

2.2兩組治療前后VAS及JOA比較 治療前，兩組VAS和JOA比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組VAS低于對照組，JOA高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后VAS及JOA比較分)

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與對照組比較

2.3兩組治療前后腰背伸肌群MPF和IEMG比較 治療前，兩組左右兩側MPF和IEMG比較，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后觀察組右側MPF和IEMG較治療前及對照組治療后顯著較高(P<0.05)，且治療后，觀察組左右兩側MPF和IEMG比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4兩組治療前后IL-1β、TNF-α和TXB2水平變化 治療前，兩組IL-1β、TNF-α、TXB2水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后觀察組IL-1β、TNF-α、TXB2水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組治療前后腰背伸肌群MPF和IEMG比較

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與對照組比較；c：P<0.05，與左側比較

表4 兩組治療前后IL-1β、TNF-α和TXB2水平變化

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與對照組比較

2.5不良反應 兩組均未見不良反應發生。

3 討論

腰椎間盤突出癥常見于老年患者，目前關于其發病機制有兩種學說：神經根機械受壓學說和化學神經根炎癥學說。前者認為肥胖、久坐、反復受壓等因素引起腰椎間盤變性、椎體后緣增生，椎間孔變小，纖維環撕裂，最終導致髓核突出，使脊神經根受壓，腰腿出現疼痛。后者認為患者出現腰腿疼痛與神經根及其周圍組織水腫、炎性反應有關[7-8]。

中醫學理論將腰椎間盤突出癥歸于“筋骨痹痛”范疇，外傷、閃挫、勞損、氣滯血瘀均為其常見病因。發病機制一般為脈絡空虛，導致經絡易被風熱風寒之邪侵襲，引起血流受阻、經氣失和等疾病發生。治療原則為行氣活血、通經活絡[9-10]。中醫推拿屬于一種物理療法，以中醫臟腑、經絡學說為基礎，具有平衡陰陽、疏通經絡、行氣活血等作用，廣泛應用于骨科疾病的治療，與西醫治療相比，無不良反應，更為安全可靠。對于腰椎間盤突出癥患者而言，推拿能使肌肉緊張狀態緩解，神經根粘連松解，脊柱功能恢復，關節活動力增強[11]。臨床應用中，還可根據患者具體情況選擇相應穴位進行推拿，起到活化細胞，促進細胞代謝，加速細胞有害物質滲出，增強血液循環，促進炎癥消退作用，從而減輕疼痛程度。牽引治療能解除滑膜嵌頓，使腰椎關節力學平衡恢復，同時拉大椎間隙，通過纖維環張力的改變而加大髓核負壓，縮小突出物，局部壓迫也可得以緩解[12]。本研究將中醫推拿與牽引聯合治療腰椎間盤突出癥，結果顯示相對于單純的牽引治療，聯合治療總有效率更高，聯合治療后觀察組VAS顯著低于對照組，JOA顯著高于對照組。以上結果提示中醫推拿聯合牽引治療能更好地緩解疼痛，恢復腰椎功能，從而提高治療療效。

腰椎間盤突出癥狀的改善不僅與縮小椎間盤突出物有關，還可能與關節、肌肉組織力學有關。與椎間盤突出等結構病理改變相比，關節肌肉的力學問題等功能病理改變所致的腰痛更為常見[13]。MPF和IEMG是反映肌肉疲勞程度及收縮特性的指標，靈敏度較高[14]。本研究檢測患者腰背伸肌群電信號，結果發現患者治療前，兩側腰背伸肌MPF和IEMG水平差異較大，提示腰椎間盤突出患者兩側腰背伸肌群收縮失衡，與周楠等[15]研究結果一致。治療后，觀察組右側MPF和IEMG值明顯升高，與左側比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示聯合治療可提高腰背伸肌群運動神經元募集數量及運動單位放電頻率，使腰背伸肌群疲勞緩解，肌肉收縮能力增強，同時有助于兩側腰背伸肌群收縮平衡狀態的恢復。

腰椎間盤損傷能刺激機體釋放一氧化氮、前列腺素、TNF-α、TXB2等化學物質，促進局部炎性反應發生，使局部疼痛加劇。有研究認為椎間盤組織壞死、腰部炎癥、腰椎間盤基質合成與分解均與炎性細胞因子作用有關[16]。IL-1β是炎癥形成的重要因子，也是一種致痛物質，在正常腰椎間盤組織中檢測不到其表達，但腰椎間盤突出組織中表達水平較高[17]。TNF-α主要由活化的單核-巨噬細胞產生，可促進T細胞產生各種炎性因子，從而促進炎性反應發生。有研究顯示，腰椎間盤突出患者血清TNF-α水平明顯高于健康者，其可能參與了腰椎間盤退變[18]。而不同程度壓迫性出血常見于腰椎間盤突出患者，可活化血小板，迅速升高TXB2水平，易形成血栓或栓塞，最終引起組織缺血缺氧[19]。本研究結果顯示，治療后觀察組血清IL-1β、TNF-α和血漿TXB2水平顯著低于對照組，提示中醫推拿聯合牽引治療能有效降低血清炎性因子水平和血漿TXB2水平，減輕機體炎性狀態，降低血栓形成風險。

綜上所述，中醫推拿聯合牽引治療腰椎間盤突出癥能有效緩解、減輕患者腰椎疼痛，增強患者活動能力，臨床療效顯著，其作用機制可能與改善腰背伸肌群力學、降低炎癥水平有關。