早期康復治療對卒中并發肺部感染患者的療效及風險研究*

陳芬芬,江瑩瑩,鄧啟龍,樊留博,王丹丹

[臺州恩澤醫療中心(集團)臺州醫院康復科，浙江臺州 317000]

2016年世界衛生組織宣布全球5 690萬死亡病例的死亡病因統計分析結果，其中卒中排名第2位[1]。卒中住院患者常并發醫院感染，根據既往研究結果，老年急性卒中患者合并肺部感染的發生率為15.0%[2]。肺部感染等醫院感染可致卒中住院患者的住院時間延長，診療風險增加，嚴重者甚至導致卒中患者死亡。近年國內外研究均發現，老年急性卒中患者醫院感染病原菌為多重耐藥菌的概率不斷提高，治療棘手[3]。本研究針對卒中并發肺部感染患者進行康復治療得到一些收益，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2018年6月本院康復病房82例卒中并發肺部感染患者為研究對象。納入標準：(1)符合卒中診斷標準，且神志清醒，卒中的診斷標準參考2010年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》[4]；(2)符合肺部感染診斷標準，且臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score,CPIS)為7～9分，肺部感染診斷標準綜合參考《醫院感染預防與控制實用指南(第二版)》[5]《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》[6]；(3)充分了解并認可研究方案，能夠遵囑完成治療周期，并簽署知情同意書；(4)年齡16～72歲；(5)病程小于或等于3個月，生命體征平穩。排除標準：(1)腦外傷、中毒、癲癇后狀態、瘤卒中、高血壓腦病、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變者；(2)肺部感染嚴重，CPIS≥10分；(3)惡性腫瘤及精神病患者；(4)合并主要臟器實質性損傷及功能障礙，生命體征不穩定，短期內無法恢復者；(5)妊娠狀態；(6)不能完成治療周期及不簽署知情同意書者。所有患者中男48例，女34例，年齡58～72歲，卒中病程10～66 d。所有患者在臨床表現的基礎上結合CT、磁共振(MRI)、血常規、C反應蛋白(CRP)等檢查明確診斷。所有患者根據接受治療方式的不同分為藥物組(對照組)和藥物+康復治療組(觀察組)，兩組患者性別、年齡及病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組：經驗用藥或根據藥敏試驗選擇敏感抗菌藥物抗感染治療，霧化吸入、化痰、止咳等對癥治療，卒中、高血壓、糖尿病等疾病常規藥物治療，吸氧、定期翻身、拍背，必要時輔助吸痰等常規護理。

觀察組：在對照組治療方法的基礎上加用康復治療，康復治療參考原國家衛生和計劃生育委員會“十二五”規劃教材《康復醫學》[7]，制訂如下方案。(1)腹式呼吸訓練：放松訓練，縮唇呼吸訓練，暗示呼吸訓練，緩慢呼吸訓練。12次/分鐘，如此反復訓練，每日訓練30 min。(2)排痰訓練：體位引流，胸部叩擊、震顫，咳嗽訓練，超聲霧化，每日1次。(3)呼吸肌訓練：腹肌訓練，每次練習5 min；吹氣球，每次訓練5 min；吹瓶，每次訓練5 min。若運動出現輕度氣急、氣促則終止本次訓練。(4)運動訓練：自行車下肢訓練，每周5次，每次30 min；手搖車上肢訓練，每周5次，每次30 min，速度50 r/min。若運動出現輕度氣急、氣促則終止本次訓練。

CPIS≤6分時，停用抗菌藥物治療。康復治療每日1次，每日訓練約2 h，5次/周，10次1個療程，共治療2個療程。

1.2.2療效評價量表 (1)美國國立衛生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)。(2)卒中患者專用生活質量量表(the stroke-specific quality of life，SS-QOL)。(3)CPIS，其中氧合指數以指脈氧儀所測無名指的氧飽和度數據為評價依據[8]，SpO2<94%記2分，≥94%記0分，其他評價方法同。

1.2.3抗菌藥物使用不良反應事件 (1)肺部感染惡化，出現呼吸衰竭、膿毒血癥等嚴重并發癥；(2)骨折、外傷等康復意外；(3)治療時感染；(4)由康復治療誘發的心力衰竭、消化道大出血、癲癇及其他重要臟器嚴重并發癥。治療期間嚴密監測患者各項情況，若患者出現上述事件，及時給予積極治療并自動退出研究。

2 結果

2.1兩組療效比較 治療后兩組NIHSS評分比治療前降低，SS-QOL評分升高，差異有統計學意義(P<0.01)。與對照組比較，觀察組NIHSS評分更低，SS-QOL評分更高，抗菌藥物使用時間縮短(P<0.01)，見表2。

表2 兩組療效比較

a：P<0.01，與同組治療前比較；b：P<0.01，與對照組治療后比較；-：無數據

2.2兩組抗菌藥物使用不良反應事件比較 兩組治療過程中及治療結束后均未發生抗菌藥物使用不良事件。

3 討論

多數卒中患者死亡的原因并非卒中本身，而是死于并發癥，其中，肺部感染是卒中患者最常見且最嚴重的并發癥，對患者的恢復造成嚴重影響[2]。研究發現，卒中并發肺部感染患者中的病原菌呈高比例多重耐藥，其中主要致病菌為革蘭陰性菌，其次為革蘭陽性菌和真菌等[9]。革蘭陰性菌生長繁殖快、毒性強[10]，對頭孢曲松、左氧氟沙星、慶大霉素等有較高耐藥率，對萬古霉素、美羅培南等相對敏感，由于細菌培養與藥敏結果耗時長，臨床抗菌藥物應用多以經驗性用藥為主[11]。對于接受過侵入性操作，咳嗽、吞咽反射減弱，長期鼻飼、臥床等患者，肺部感染常反復發作，復發率高，增加了抗菌藥物使用風險[10]。卒中并發肺部感染患者除了常規應用敏感抗菌藥物治療外，康復治療是不可缺少的一個關鍵環節。研究發現，康復治療對改善患者意識狀態，增加咳嗽、吞咽反射敏感性，縮減氣管切開患者堵管、封管周期，調節抑郁、焦慮等心理障礙狀態，提高患者心肺、肢體功能等具有重要作用[11]。筆者發現，對于卒中并發肺部感染患者，康復治療能顯著減少抗菌藥物使用時間，改善患者卒中后狀態，提高生活質量。

卒中患者長期臥床后，兩側軀干肌肉均有不同程度萎縮，極大地影響了肺通氣功能，導致運動耐力降低[12]，并發肺部感染后，肺功能進一步減弱。呼吸訓練是一種生物反饋方法，通過調整患者的呼吸頻率、深度、呼氣/吸氣時間比、胸式呼吸/腹式呼吸比等，幫助患者建立特定的呼吸模式，起到強化呼吸肌肉，糾正壞的呼吸習慣(如潮式呼吸、嘴呼吸),減少對藥物的依賴等多重作用，進而改善肺功能，調節人體自主神經功能，預防和治療各種身心疾病，呼吸訓練還可幫助血氧飽和度低的患者恢復正常的血氧飽和度水平[13]，緩解喘息、呼吸困難等不適癥狀[14]。呼吸頻率在呼吸訓練中起到非常重要的作用，正常人一般15～25次/分鐘。有研究發現，低頻率(4～12次/分鐘)可以有效調節身心健康問題[15-16]，與本研究結果相互印證。本研究采用的腹式呼吸針對性鍛煉腹肌和膈肌的收縮能力，縮唇呼吸可避免氣道過早萎縮、增加氣道壓力，從而有利于殘氣的排出，提高腹肌的活動，避免腹肌的過度疲勞，通過系列的呼吸訓練，不但有助于提高潮氣量還能降低無效腔，提高肺泡通氣量，從而改善肺功能[17-18]。康復治療可以改善運動功能，促進肢體功能恢復，提高患者的生活自理能力，改善患者的生活質量[19-20]，這些效果在本研究中得到了進一步驗證。

卒中患者并發肺部感染具有較高的死亡風險，治療不當可導致多種并發癥。本研究發現，CPIS為7～9分的患者開展早期康復治療安全有效，不僅能顯著提升患者的呼吸功能和日常生活能力，還有助于減少抗菌藥物的使用時間，且無不良事件發生，提示盡早開展康復治療是可行、有益的。但限于病房條件，本研究中將指脈氧儀數據作為CPIS中氧合指數的替代指標為經驗做法，尚存在一定爭議。且本研究中藥物使用存在一定的個體差異，本課題組將在后續研究中加大樣本量，完善康復及藥物治療方案和評價指標，改進統計分析方法，開展更深入的研究。