原發(fā)性雙側(cè)上尿路惡性腫瘤1例保腎治療體會(huì)

王常明 劉 巖 孔垂?jié)?

（1 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽 110001；2 中國醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院藥物毒理教研室，遼寧 沈陽 110122）

1 病例資料

患者男性，66歲，患者因出現(xiàn)間歇性無痛性肉眼血尿3年于來我院就診，入院查體無明顯異常。術(shù)前檢查B超：左腎集合系統(tǒng)分離，范圍約11.3 cm×5.7 cm×4.8 cm，左側(cè)輸尿管上段內(nèi)徑約3.07 cm，其內(nèi)距腎門約4.7 cm處可見團(tuán)塊樣低回聲，大小約3.07 cm×2.99 cm，右側(cè)輸尿管未見顯示。CTU平掃+增強(qiáng)：左腎體積變小，腎盂腎盞擴(kuò)張積液，皮質(zhì)受壓變薄，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度低，左側(cè)腎盂輸尿管移行部，左側(cè)輸尿管下段，右側(cè)輸尿管中上段可見團(tuán)塊狀軟組織密度影，增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化，左側(cè)輸尿管排泄期未見對(duì)比劑通過（圖1～3）。膀胱鏡提示下尿路未見明顯腫瘤樣改變，其余化驗(yàn)及檢查未見明顯手術(shù)禁忌證。術(shù)前診斷：雙側(cè)輸尿管腫瘤，惡性可能大，左腎重度積水，左腎無功能。為改善患者生活質(zhì)量，避免術(shù)后透析，與患者及家屬充分溝通后，預(yù)定手術(shù)方案為：后腹腔鏡下左腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)+膀胱袖套狀切除術(shù)，右側(cè)輸尿管局端切除，對(duì)端吻合術(shù)。術(shù)中先于右側(cè)臥位及仰臥位行后腹腔鏡下左腎輸尿管全長(zhǎng)切除+膀胱袖套狀切除術(shù)，過程順利。后取左側(cè)臥位，行右側(cè)輸尿管局段切除，對(duì)端吻合術(shù)，術(shù)中探查病變浸潤(rùn)性生長(zhǎng)范圍較長(zhǎng)，切除病變段輸尿管后，剩余輸尿管無法吻合，與患者家屬再次溝通后，行右腎游離造瘺術(shù)。術(shù)后第3天尿量及腎功開始恢復(fù)正常，術(shù)后第9天，拔管拆線后患者出院。術(shù)后病理：雙側(cè)輸尿管非浸潤(rùn)性尿路上皮癌，低級(jí)別，伴內(nèi)翻性生長(zhǎng)，左腎盂浸潤(rùn)性尿路上皮癌，浸潤(rùn)超過肌層至周圍結(jié)締組織，未見脈管神經(jīng)侵犯。術(shù)后隨訪9個(gè)月，未見轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，右腎功能正常。

圖1

圖2

圖3

2 討 論

2.1 上尿路惡性腫瘤的臨床特點(diǎn)：上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma UTUC）在泌尿系腫瘤中并不常見，只占尿路上皮腫瘤的5%～10%，其中腎盂癌的發(fā)病率約為輸尿管癌的2倍，同期原發(fā)性雙側(cè)上尿路的尿路上皮癌極為罕見，僅占所有UTUC的1.6%左右。本例患者患有雙側(cè)輸尿管腫瘤合并一側(cè)腎盂腫瘤，國內(nèi)尚未見報(bào)道。目前已知的與雙側(cè)UTUC發(fā)病有關(guān)的危險(xiǎn)因素主要包括吸煙，長(zhǎng)期接觸芳香類化工產(chǎn)品，服用含有馬兜鈴酸的中藥，非那西汀類止痛藥的濫用，既往膀胱癌病史以及遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌等[1]。

尿路上皮癌患者常見的癥狀是間歇性肉眼或鏡下血尿 (70%～80%)，約20%的患者可以出現(xiàn)腰背部疼痛，不足10%的患者可在查體時(shí)觸及腰部腫塊[2]。泌尿系CT平掃+增強(qiáng)是診斷上尿路尿路上皮癌的首選檢查[1]，膀胱鏡主要用于檢查患者是否同時(shí)合并有需要處理的下尿路尿路上皮腫瘤，輸尿管軟鏡檢查可以活檢取病理[3]。其他檢查還有B超，尿脫落細(xì)胞檢查，F(xiàn)ISH熒光檢測(cè)，逆行腎盂造影等，上尿路尿路上皮癌的診斷最終依靠病理診斷[4-5]。

根據(jù)2018年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（European Association of Urology）UTUC指南，將UTUC分為低危UTUC和高危UTUC，低危UTUC表現(xiàn)為腫瘤單發(fā)，直徑＜2 cm，尿脫落細(xì)胞檢查或輸尿管鏡活檢結(jié)果為低級(jí)別尿路上皮癌，CTU表現(xiàn)為非浸潤(rùn)性腫瘤。高危UTUC表現(xiàn)為腫瘤多發(fā)，直徑＞2 cm，尿脫落細(xì)胞檢查或輸尿管鏡活檢結(jié)果為高級(jí)別尿路上皮癌，合并腎積水，既往因膀胱癌行根治性膀胱切除術(shù)病史和存在變異類型的組織病理[1]。

2.2 上尿路惡性腫瘤的臨床治療：根治性腎輸尿管切除術(shù)：無論UTUC的位置在哪，開放或者后腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)（radical nephrouretectomy，RNU）加膀胱袖套狀切除是高危UTUC的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。手術(shù)須嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，術(shù)中不可擠壓腫瘤，不能切開輸尿管，切除腎輸尿管及部分膀胱要完整取出，對(duì)于浸潤(rùn)性，T3-4期或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)避免行腹腔鏡手術(shù)[1]。保腎手術(shù)：保腎手術(shù)主要適用于低危UTUC患者，腎功不全的患者以及孤立腎的患者，對(duì)于高危的輸尿管下端腫瘤，也可以綜合考慮進(jìn)行保腎手術(shù)，目前的保腎手術(shù)方式主要包括輸尿管鏡手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)和腹腔鏡及開放輸尿管階段切除手術(shù)。對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的UTUC患者，淋巴結(jié)清掃的范圍以及減瘤性RNU對(duì)患者預(yù)后生存的影響尚不清楚，臨床應(yīng)用時(shí)必須謹(jǐn)慎考慮[4]。術(shù)后輔助治療和隨訪：術(shù)后即刻加規(guī)律的膀胱灌注化療能降低膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)用的灌注化療藥物有卡介苗，吡柔比星，絲裂霉素C等。術(shù)后放化療因?yàn)橛屑又匦g(shù)后腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)而很少應(yīng)用，術(shù)后隨訪的目的是早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)的下尿路腫瘤，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其對(duì)于行保腎手術(shù)的UTUC患者，術(shù)后必須嚴(yán)密隨訪[5]。

2.3 上尿路惡性腫瘤的診療體會(huì)：原發(fā)性雙側(cè)上尿路上皮癌的發(fā)病率極低，指南和文獻(xiàn)中并未對(duì)其治療的選擇做明確說明，符合指南的手術(shù)治療方式的選擇可分三類：①雙側(cè)泌尿系根治性切除+術(shù)后透析治療；②一側(cè)泌尿系根治性切除+另一側(cè)保腎治療；③雙側(cè)泌尿系保腎治療。手術(shù)前應(yīng)和患者及家屬進(jìn)行充分的溝通，綜合考慮腫瘤的大小，位置，分級(jí)，是否單發(fā)及患者家庭經(jīng)濟(jì)水平來制定一個(gè)合理治療的手術(shù)方案。筆者結(jié)合本例患者認(rèn)為，雙側(cè)UTUC的患者如果雙側(cè)均行根治性手術(shù)，患者術(shù)后因需要長(zhǎng)期血液透析替代治療，生活質(zhì)量會(huì)大幅度下降，還會(huì)增加經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，若雙側(cè)均行保腎治療又會(huì)大大增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。本例患者因左側(cè)泌尿系腫瘤多發(fā)且左腎積水無功能，右側(cè)輸尿管腫瘤位于中下段且右腎功能良好，遂采取左側(cè)上尿路根治性切除，右側(cè)側(cè)保腎的手術(shù)方案，從患者的術(shù)后恢復(fù)情況和術(shù)后生活質(zhì)量來看，有一定應(yīng)用和參考價(jià)值。當(dāng)然如果雙側(cè)上尿路腫瘤的發(fā)病情況均不適合保腎治療，必要時(shí)，為了保證患者的術(shù)后生存，雙側(cè)泌尿系根治性切除也是難以避免的。