PDCA在Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物管理中的應用

劉新華 曲昭虎

（大連市甘井子區人民醫院藥劑科，遼寧 大連 116033）

外科手術部位感染是醫院內感染最常見的原因之一[1]，不僅增加醫療費用，延長住院時間，而且其病死率和再次住院率都顯著高于沒有感染的患者，降低外科手術部位感染的發生率，預防比治療更重要，預防性抗菌藥物的應用可以殺死或抑制手術中或手術區來自空氣，環境及患者自身的污染細菌，從而降低術后發熱和醫院獲得性感染的發生率。預防性應用抗菌藥物，應根據患者的體質，手術大小，時間長短及切口類型等確定是否需要預防用藥，并應嚴密觀察術后體溫，血象及切口情況以決定用藥時機。Ⅰ類切口手術是指清潔手術，無損傷，無炎癥，手術無破壞性，不涉及呼吸，消化，泌尿生殖道等與外界相通器官，一般情況可以可以不用藥，預防性用藥僅用于高危患者。我院手外科鋼板，鋼針內固定術，普外科疝氣修補術因為植入了人工材料，屬于清潔手術預防應用抗生素的指征范疇。但是，在抗菌藥的品種選擇，首次用藥時間的選擇，使用療程的選擇，使用指征是否明確，臨床應用水平有待提高[2]。Ⅰ類切口抗菌藥物的合理應用，除了考慮藥物的有效性，細菌對藥物的耐藥性，還要考慮藥物的吸收，分布和防止藥物不良反應的發生。

1 資料與方法

PDCA循環理論是醫院等級評審中推薦使用的管理模式，每一個循環都會促進控制體系的持續改進，達到管理系統的不斷完善。2015年，我院將PDCA管理體系納入醫院醫療質量控制體系中，旨在提高抗菌藥物使用的規范性，通過每月質控部門制定的計劃目標（plan），臨床科室的完成情況（do），質控部門的督導檢查（check），臨床科室的持續改進（action），達到醫療水平的提高，管理的規范性[3]。根據衛生部關于《抗菌藥物專項整治活動方案》中明確規定:手術預防用藥應在術前0.5～2 h給藥，Ⅰ類切口抗菌藥物預防用藥使用率不超過30%，住院患者抗菌藥物使用強度不超過40 DDD，并對手術部位預防用藥的抗菌藥物合理選用作了明確規定[4]。PDCA循環管理具體的方法：①建立抗菌藥物管理小組：每月統計院內Ⅰ類切口手術圍手術期預防性應用抗菌藥物的使用量及各科室使用情況。②成立藥物和治療委員會：定期評價全院Ⅰ類切口中使用的抗菌藥物，根據其效能，不良反應，價格，決定是否采用。③制定相應制度：制定《抗菌藥物使用知情同意書》《圍手術期抗菌藥物預防使用評估表》《抗菌藥物合理使用獎罰規定》，簽訂《抗菌藥物合理使用責任狀》，對有處方權的執業醫師進行抗菌藥物合理使用專項培訓，考核合格者授予抗菌藥物使用處方權等。④檢查落實情況：院感科和臨床藥學室每月隨機抽查上架前Ⅰ類切口手術，對抗菌藥物使用進行統計和合理性評價。⑤及時反饋：每月通過“醫院安全與質量管理小組”定期通報，講評全院Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防性應用的使用情況，每月定期檢查，監控抗菌藥物合理使用情況，實行獎罰結合，作為醫療質量評價的核心目標。通過現場口頭溝通和檢查后書面形式反饋住院病歷情況，反饋內容包括：病歷號，疾病診斷，藥品名稱和使用方法，不合理情況及責任醫師等。遺留問題轉入下一個管理循環中。

表1 兩組住院患者不同年份指標發生率比較（%）

2 結果

經過2輪PDCA循環管理干預后，我院手外科鋼板，鋼針內固定術和普外科的疝氣修補術等Ⅰ類切口圍手術期預防性用藥規范性顯著提高，具體表現在抗菌藥物使用率、品種選擇的合理率、術前0.5～1 h用藥率、療程合理率和有指征使用抗菌藥物的比例分別由干預前的60.50%、88.08%、95.77%、26.61%和85.10%調整至18.5%、100%、100%、98%和99.5%；預防用抗菌藥物的品種由干預前的5種減少到2種，且選用一線用藥頭孢唑啉的比例較干預前顯著增加，選用克林霉素的比例顯著下降，選擇左氧氟沙星的幾乎沒有；術后預防用藥療程由2014年干預前的3～5 d縮短至1～1.5 d，且用藥療程＜24 h的患者比例顯著升高，療程＞72 h的患者比例幾乎沒有，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 結 論

PDCA循環管理提高了我院手外科和普外科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用的規范性，成效顯著。