改良Trendelenburg體位在血液透析患者右頸內(nèi)靜脈穿刺中的應(yīng)用

章新宇 彭 英 郭榮艷 劉斌華

（江西省蘆溪縣人民醫(yī)院內(nèi)四科，江西 蘆溪 337200）

頸內(nèi)靜脈穿刺置管是血液透析常用的技術(shù)，由于右側(cè)頸內(nèi)靜脈較粗，與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，而且右側(cè)胸膜頂比較低，故臨床常選右頸內(nèi)靜脈建立血液透析臨時(shí)性通路[1-2]。正確的體位是頸內(nèi)靜脈穿刺成功的主要因素之一，標(biāo)準(zhǔn)的頸內(nèi)靜脈穿刺體位應(yīng)是Trendelenburg體位，它能使患者的頸內(nèi)靜脈達(dá)到充盈[3]，達(dá)到提高穿刺成功率的作用。但Trendelenburg體位需要在手術(shù)床上進(jìn)行穿刺，而透析床多為二折或三折床，不可能擺出標(biāo)準(zhǔn)的Trendelenburg體位，如何使患者在三折床上得到較好的體位，提高穿刺成功率，減少穿刺并發(fā)癥。我們近年來(lái)應(yīng)用改良的Trendelenburg體位進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈穿刺，并與傳統(tǒng)體位進(jìn)行比較，旨在探究改良的Trendelenburg體位是否優(yōu)于傳統(tǒng)體位。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年4月至2017年12月進(jìn)入蘆溪縣人民醫(yī)院血透室行血液透析的初次透析患者30例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各15例。兩組患者在性別、年齡、疾病種類方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法：觀察組應(yīng)用改良Trendelenburg體位，采用仰臥、去枕，頭端睡向三折床的尾部，搖起床尾部及頭部，使床尾部成約10°角，床頭部成30°角，頭轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)，患者在此體位下上半身向下傾斜10°，下半身向上傾斜30°；對(duì)照組患者體位采用常規(guī)體位，仰臥、去枕、在兩肩胛骨之間墊高、兩肩仰落下，后仰15°～30°，頭轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)：①一次穿刺成功率：記錄兩組患者的穿刺成功率，凡局部麻醉針試穿中一次穿刺到頸內(nèi)靜脈，換用穿刺針也一次穿刺到靜脈者為成功。局部麻醉針試穿2次者或者試穿1次成功，換用穿刺針后穿刺2次以上為不成功。②并發(fā)癥情況：主要觀察是否穿到動(dòng)脈、靜脈血因負(fù)壓回流、空氣栓塞及氣胸情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組和對(duì)照組一次穿刺成功率上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)靜脈血回流的概率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組其余并發(fā)癥發(fā)生概率的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組穿刺成功率及并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討 論

雖然“內(nèi)瘺優(yōu)先”的原則得到公認(rèn)，但在臨時(shí)性血液透析患者和維持性血液透析患者中使用導(dǎo)管、移植物、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺比例仍有不同[4]，目前我國(guó)大多數(shù)透析患者仍不能提前準(zhǔn)備動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，據(jù)我國(guó)單中心研究，有81%～84%新進(jìn)入血液透析患者需要建立臨時(shí)性血液透析通路[5]，維持性透析患者中也有10%左右的患者需要使用長(zhǎng)期導(dǎo)管。血液透析臨時(shí)性和長(zhǎng)期導(dǎo)管通路的建立都需要進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺，而頸內(nèi)靜脈穿刺中可能出現(xiàn)各種與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥。有報(bào)道右頸內(nèi)靜脈穿刺置管過(guò)程中就有6.3%～11.8%誤穿動(dòng)脈，0.1%～2.2%出現(xiàn)血腫，小于0.1%～0.2%患者出現(xiàn)氣胸，高達(dá)29.0%患者出現(xiàn)心律失常。

誤穿動(dòng)脈是頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)常見(jiàn)并發(fā)癥，如未行有效壓迫，局部血腫可壓迫氣管，導(dǎo)致窒息。從誤穿動(dòng)脈的發(fā)生情況看，兩組患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但改良Trendelenburg體位未出現(xiàn)誤穿，常規(guī)體位出現(xiàn)2例患者誤穿。如果頸內(nèi)靜脈充盈較好，增加頸內(nèi)靜脈的橫斷面積，從而提高穿刺成功率，是可能避免誤穿動(dòng)脈，但本研究例數(shù)較少，是否由于體位因素導(dǎo)致，尚待增加觀察例數(shù)進(jìn)一步研究。

如何提高頸內(nèi)靜脈穿刺置管成功率，減少并發(fā)癥的臨床研究并不多，以前的研究主要集中在超聲定位方面。本研究根據(jù)臨床實(shí)際對(duì)體位進(jìn)行了改良，但改良Trendelenburg體位由于床中央部隆起，也給患者帶來(lái)了不同程度的不適，當(dāng)穿刺順利時(shí)，時(shí)間并不長(zhǎng)，患者大多數(shù)可以忍受。總之，改良Trendelenburg體位對(duì)提高穿刺成功率，減少相關(guān)并發(fā)癥有一定意義。由于本研究例數(shù)較少，尚需多中心隨機(jī)對(duì)照研究。