咪達(dá)唑侖聯(lián)合利多卡因在支氣管鏡檢查中的臨床應(yīng)用

張家慶 李 龍 沈 瑛 莫永躍

（建水縣人民醫(yī)院，云南 建水 654399）

支氣管鏡檢查是呼吸科的專科檢查，可在很大程度上提高呼吸內(nèi)科疾病的診治率，已在臨床上廣泛應(yīng)用。但支氣管鏡檢查為有創(chuàng)性檢查，大部分患者對支氣管鏡檢查懷有緊張、焦慮和恐懼的心理，檢查過程中易發(fā)生閉氣、呼吸困難、疼痛、咳嗽、惡心、支氣管出血、血壓升高、心律失常等，甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、腦卒中或心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床工作中如何能找到一種既有舒適性要求及安全性要求，又不大大增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕或消除患者的緊張、恐懼的心理，提高患者對支氣管鏡檢查的接受度，降低損傷及意外的風(fēng)險，是氣管鏡室醫(yī)師迫切需要解決的問題。本課題對在我科進(jìn)行支氣管鏡檢查的患者在常規(guī)霧化吸入利多卡因的基礎(chǔ)上，進(jìn)行靜脈注射咪達(dá)唑侖針，通過觀察患者術(shù)中及術(shù)后的反映，旨在減少患者支氣管鏡檢查中的不適，提高患者對支氣管鏡檢查的依從性。

表1 兩組患者操作中心率、呼吸頻率、指脈氧飽和度的比較

1 資料與方法

1.1 對象：選取2016年2月至2018年2月的到呼吸科進(jìn)行支氣管鏡檢查的420例住院患者，年齡16～82歲，平均年齡（58.3±12.5）歲。隨機(jī)分為單用利多卡因局麻組（對照組）和利多卡因局麻加咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜組（試驗(yàn)組）。其中A組210例，男性115例，女性95例。B組210例，其中男性112例，女性98例。有嚴(yán)重心、肺疾病及藥物過敏史患者除外。

1.2 方法

1.2.1 患者告知及知情同意：將支氣管鏡檢查過程中可能出現(xiàn)的問題向患者提供口頭或書面指導(dǎo)，可以提高其對操作的耐受性，并簽署知情同意書及精神藥品告知書，檢查過程須有家屬陪同。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備：①檢查前詳細(xì)詢問患者病史，測量血壓，每位患者進(jìn)行胸部CT檢查，以確定病變部位；②檢查前檢測血細(xì)胞分析、凝血功能、血?dú)夥治黾靶碾妶D檢查；③開通靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束；④一般患者應(yīng)在術(shù)前禁食10 h，術(shù)前禁水8 h?；颊呷缬谢顒恿x齒，應(yīng)于檢查前取下。

1.2.3 支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉。麻醉劑：用2%的利多卡因針進(jìn)行口腔和鼻腔霧化吸入，進(jìn)行咽喉部麻醉，氣管鏡引導(dǎo)下利多卡因在氣管內(nèi)麻醉，總量不超過2%利多卡因針15 mL。

1.2.4 支氣管鏡檢查的術(shù)中監(jiān)護(hù)：①檢查時常規(guī)使用心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測患者的氧飽和度，注意觀察是否有心律失常的發(fā)生。②支氣管鏡檢查過程中動脈血氧分壓下降十分明顯，進(jìn)行支氣管鏡檢查時動脈血氧分壓下降20 mm Hg左右，故術(shù)中給予常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧（2～5 L/min），使患者的氧飽和度維持在90%以上，以減少操作中及術(shù)后心律失常的發(fā)生。③支氣管鏡檢查過程中，需要2名助手，其中1名為氣管鏡室專職護(hù)士。④支氣管鏡室配備有氣管插管及心肺復(fù)蘇的藥品及設(shè)備。

1.3 鎮(zhèn)靜程度：分級標(biāo)準(zhǔn)按Ramsay鎮(zhèn)靜分級法：1級：憂慮、焦躁、不安；2級：合作、定向全、鎮(zhèn)靜；3級：僅對大聲命令有反應(yīng)；4級：入睡，僅對眉間輕彈有反應(yīng)或聲光刺激反應(yīng)；5級：入睡，對眉間輕彈遲鈍；6級：深睡或麻醉狀態(tài)。術(shù)中觀察兩組患者的不良反應(yīng)，記錄心率、呼吸、血氧飽和度變化。檢查結(jié)束患者完全清醒時詢問兩組患者對檢查過程的遺忘和滿意度及愿意再次接受檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 11.0處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者操作中心率、呼吸頻率、指脈氧飽和度的比較：兩組患者操作中的心率、呼吸頻率、指脈氧飽和度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 患者術(shù)后滿意度及愿意再次接受檢查：試驗(yàn)組咽痛發(fā)生率較對照組低，患者滿意度及愿意再次接受檢查較對照組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者咽痛、滿意度、愿意再次接受檢查的比較

2.3 兩組患者鎮(zhèn)靜程度：對照組患者59.5%處于1級鎮(zhèn)靜，40.5%處于2級鎮(zhèn)靜，無3級以上鎮(zhèn)靜，試驗(yàn)組中僅有11.4%患者處于1級鎮(zhèn)靜，80.9%患者處于2～3級鎮(zhèn)靜，無6級鎮(zhèn)靜，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜程度的比較

3 創(chuàng)新點(diǎn)及效益分析

目前傳統(tǒng)的支氣管鏡檢查方法，大部分患者在檢查過程中易發(fā)生嗆咳、閉氣、呼吸困難等不良反應(yīng)，甚至中斷檢查導(dǎo)致檢查失敗，疼痛、咳嗽、惡心、支氣管出血、血壓升高、心律失常等，甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、腦梗死等[1]。歐美國家在進(jìn)行支氣管鏡檢查時，在給予局部麻醉的同時，給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物已開展的很規(guī)范。在《英國胸科學(xué)會診斷性可彎曲支氣管鏡操作指南》及我國的《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南（2008年版）》中也推薦，如無禁忌證，應(yīng)該對受檢查者進(jìn)行鎮(zhèn)靜。目前國內(nèi)也有多家醫(yī)院在進(jìn)行氣管鏡檢查時同時給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜麻醉，多項(xiàng)研究表明，咪達(dá)唑侖、芬太尼、丙泊酚聯(lián)合的復(fù)合麻醉用于內(nèi)鏡檢查，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果肯定，可達(dá)到無痛苦、安全有效的目的，但是，這種聯(lián)合應(yīng)用與單用咪達(dá)唑侖相比，更易引起動脈血氧飽和度下降和CO2潴留，更加重患者的風(fēng)險。咪達(dá)唑侖相對水溶性最強(qiáng)，其作用強(qiáng)度是安定的2～3倍，起效快，持續(xù)時間短，清醒相對較快，鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)，順行性遺忘作用強(qiáng)，易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用[2]。但可引起呼吸抑制、血壓下降，故應(yīng)做好術(shù)中及術(shù)后的監(jiān)護(hù)。本研究中，主要使患者在用藥后處于2～3級的鎮(zhèn)靜程度中，患者在使用藥物后引起中樞抑制，讓患者安靜，消除或減少焦慮、恐懼的心里，降低注意力，保持著語言交流和合作的能力，而且此方法不需要麻醉醫(yī)師的參與，操作簡單、方便，對于人文關(guān)懷的程度上說，減輕患者的痛苦也是一種人道主義行為。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于鎮(zhèn)靜支氣管鏡檢查的開展，減少了患者在進(jìn)行支氣管鏡檢查中的煩躁、恐懼、痛苦的心理，使患者更加容易配合檢查，以及提高了患者的再檢查率，使支氣管鏡這項(xiàng)檢查更加得到推廣，很多困擾呼吸科醫(yī)師的疾病能夠得到診斷，患者能得到及時的治療。從這個意義上講，咪達(dá)唑侖聯(lián)合利多卡因在支氣管鏡檢查中的臨床應(yīng)用在呼吸道疾病診治方面有其獨(dú)特的價值，具有重要的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，值得推廣應(yīng)用。