后腹腔鏡切開取石配合術中注水沖洗在同側腎及輸尿管上段結石中的應用研究

江冰華

（福建醫科大學附屬南平第一醫院，福建 南平 353000）

上尿路結石外科處理方式多樣，目前有體外沖擊波碎石、經皮腎鏡碎石術、腹腔鏡輸尿管切開取石術、輸尿管軟鏡碎石術及開放手術取石術等。經皮腎鏡、輸尿管軟鏡可同時處理同側腎及輸尿管上段結石，且清石效果滿意，但經皮腎鏡學習曲線長[1]，出血及感染風險較大，而輸尿管軟鏡對輸尿管自身條件要求較高，常需一期留置雙J管，二期再行手術碎石，住院次數及費用相應增加[2]。后腹腔鏡輸尿管切開取石術，學習曲線短，尿源性感染及出血風險小，且一期輸尿管取石成功率高[3]，但常規手術方式無法處理腎結石，本研究探討后腹腔鏡切開取石配合術中注水沖洗對于同側腎及輸尿管上段結石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將2017年9月至2018年5月在我院診治的36例同側腎及輸尿管上段結石的患者納入此次研究，隨機分為兩組，其中研究組20例采取后腹腔鏡下輸尿管切開取石（RLU），對照組16例采取經皮腎鏡碎石術（PCNL）。其中，RLU組中男性8例，女性12例。年齡33～74歲，平均年齡（52.4±12.44）歲。左側11例，右側9例，輸尿管結石結石直徑1～2.7 cm，平均直徑（1.56±0.59）cm。腎結石最大徑0.4～1.5 cm，平均直徑（0.73±0.31）cm。尿培養陽性2例，陰性18例。PCL組中男性13例，女性3例，年齡40～75歲，平均年齡（52.69±9.29）歲：左側8例，右側8例，輸尿管結石直徑0.8～1.6 cm，平均直徑（1.62±0.43）cm：腎結石最大徑0.4～3.5 cm，平均直徑（1.28±0.95）cm。尿培養陽性1例，陰性15例。兩組患者一般資料差異不顯著。

1.2 手術方法：研究組采用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術。患者全身麻醉，取側臥位，消毒鋪巾后，于腋中線髂嵴上0.5 cm取一長約1.5 cm切口，進入后腹腔間隙，置入自制氣囊打氣擴大空間，而后在顯像系統監視下分別于腋前線、腋后線12肋下置入5 mm、10 mm戳卡，氣腹建立后，沿腰大肌前方尋找、游離輸尿管，觸及質硬結石后，切開輸尿管1～2 cm，取出輸尿管結石，而后向上游離腎盂，并切開腎盂1 cm，插入F10腦室引流管，反復向腎內注入生理鹽水沖洗，沖出腎結石，沖洗過程中稍加壓力，并不時抖動、調整引流管深度，直至完全無腎結石沖出，遂拔除腦室引流管，在導絲引導下置入雙J管，3-0可吸收線依次縫合輸尿管及腎盂切口，取出結石，留置腹膜后引流管，逐層縫合切口。

對照組采用經皮腎鏡碎石術。患者全身麻醉，先取截石位，常規消毒鋪巾，經尿道輸尿管鏡下置入F5輸尿管導管，而后改為俯臥位，重新消毒鋪巾，在超聲定位下，尋扎理想的腎盞進行穿刺，建立F18經皮腎通道后，置入腎鏡，尋找到腎及輸尿管結石后，置入氣壓彈道碎石桿，依次將結石擊碎，并開大水流沖出結石，查無明顯結石殘余，拔除輸尿管導管，留置雙J管及腎造瘺管。

表1 兩組患者臨床指標差異比較

表2 兩組患者輸尿管結石一期清除率、腎結石一期清除率及并發癥比較

1.3 觀察指標：對比兩組患者的手術時間、住院時間、術前術后血紅蛋白差值、拔除引流管時間、拔除尿管時間、一期清石效率（腎結石、輸尿管結石）、術后并發癥等。

1.4 統計學分析：以SPSS22.0進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以平均值±標準差（）表示，采用t檢驗，P值＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 RLU組與PCNL組在手術時間、住院時間、術前術后血紅蛋白差值、拔除引流管時間、拔除尿管時間上無顯著差異，見表1。

2.2 RLU組與PCNL組在一期清石效率（腎結石、輸尿管結石）、術后并發癥上無顯著差異，見表2。

3 討 論

上尿路結石，尤其同時合并同側輸尿管上段結石及腎結石，臨床上較多采用經皮腎鏡碎石術和輸尿管軟鏡碎石術。經皮腎鏡碎石術，可同時處理腎及輸尿管結石，一期碎石效率高，但穿刺定位是其難點，且術中術后腎大出血、膿毒血癥是其嚴重并發癥[4]。輸尿管軟鏡，因其器械昂貴，不少醫院無法開展，且一期順利進境依賴輸尿管擴張程度，如發現輸尿管狹窄，多需二期手術，患者住院次數及費用增加[5]，且碎石后仍需依靠多飲水自行排石[6]，甚至排石不暢需再次手術，且存在一定的尿源性感染風險[7-8]。腹腔鏡切開取石在上尿路結石治療方案中占有一席之地，因其手術創傷小、并發癥少、術者學習曲線偏短、結石直接取出無需排石等眾多優點[9]，在臨床應用廣泛，但主要應用于輸尿管結石或者腎盂結石，一般對于腎結石只能望洋興嘆。腹腔鏡切開取石術，有經腹腔和經后腹腔兩種途徑，在取石效率上無明顯差異，而經腹腔途徑手術時間更短，中轉開放比率更低，但禁食時間更長[10]。本研究中后腹腔鏡下輸尿管切開取石術，除了常規操作，在取出輸尿管結石后，進一步向上游離腎盂，并切開腎盂1 cm，插入F10腦室引流管，通過注入生理鹽水，沖出腎結石，療效滿意，接近1.5 cm腎結石都有成功取出。部分案例，在切開腎盂后，可適當挑起腎盂切口，朝相鄰的腎盞探查，可直接看到腎結石，并鉗夾取出。文獻有報道多鏡聯合操作，術中經10 mm戳卡置入輸尿管鏡或膽道鏡，再經腎盂切口探查腎臟取石或碎石，亦有一定療效[11-12]。上海李高峰等對于鹿角型結石，在后腹腔鏡下阻斷腎蒂，行腎盂腎實質聯合切開取石，療效顯著，也是腹腔鏡技術在復雜上尿路結石的探討[13]。此次研究中，RLU組有2例并發癥，均為術后發現腎包膜下血腫，經臥床休息2周、預防感染等治療，病情平穩，無輸血，無二期手術干預。考慮此2例術前均為重度腎積水，腎皮質菲薄，加上術中注水刺激，導致腎盂壓力增加，故而出現腎包膜下血腫，其形成的病因較為復雜，多數采取保守治療可恢復，部分需采取穿刺引流、超選擇性腎動脈介入栓塞等外科處理[14-15]。因此需注意注水力度要適中，尤其對于腎積水明顯的患者。

綜上所述，后腹腔鏡切開取石術創傷小，出血少，對于同側腎及輸尿管上段結石，配合術中腎盂切口注水沖洗，大大提升了取石效率，有很好的臨床療效，值得進一步推廣。