纈沙坦膠囊聯合鹽酸胺碘酮治療擴張型心肌病伴室性心律失常的效果

蔡金平 陳清華 林明利 陳珊珊

1.海南省儋州市人民醫院藥學部，海南儋州 571700；2.海南省儋州市人民醫院心血管內科，海南儋州 571700；3.海南省儋州市人民醫院檢驗科，海南儋州 571700

擴張型心肌病（DCM）是指心肌功能收縮障礙、心腔[右心室和（或）左心室]擴大為主要特征的一組心肌疾病，臨床主要表現為心律失常、進行性心力衰竭、血栓栓塞等，病情嚴重者可導致猝死，給患者生命帶來極大威脅[1]。心律失常是DCM 的常見并發癥，其中大多為室性心律失常（VA）。目前，臨床針對DCM 伴VA尚缺乏統一的治療標準，臨床多以改善臨床癥狀、預防并發癥以及延緩病情進展為主要治療目標[2]。臨床主要的西醫治療有洋地黃類、營養心肌、利尿劑以及抗心律失常等藥物，鹽酸胺碘酮是一種安全有效的抗心律失常藥物，具有延長動作電位時間、復極時間的作用，常用于治療DCM 伴VA，然而上述治療雖能控制患者臨床癥狀，但離預期效果仍有一定差距[3]。纈沙坦膠囊是一種血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可發揮抑制左室重塑、血管壁重塑等作用，臨床常用于治療心力衰竭患者，且獲得了一定的效果[4]。目前臨床有關纈沙坦膠囊聯合鹽酸胺碘酮治療DCM 伴VA 的相關報道并不多見，因此，本研究設置對照研究，以期為臨床治療DCM 伴VA 提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月～2018 年6 月海南省儋州市人民醫院收治的DCM 伴VA 患者80 例。納入標準：①均符合《實用內科學》第13 版[5]中有關DCM 的相關診斷標準；②均經心電圖確診為VA；③美國紐約心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；④均知情同意，且自愿加入本研究。排除標準：①風濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓性心臟病等；②妊娠或哺乳期婦女；③合并肝腎功能障礙者；④合并自身免疫性疾病者；⑤合并糖尿病、甲亢疾病者；⑥合并感染性疾病者；⑦對本研究使用藥物有禁忌證者。按照隨機數字表法將患者分為對照組（n=40）和研究組（n=40），兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 納入病例一般資料比較

1.2 治療方法

所有患者入院后均給予相關常規基礎治療，包括采用洋地黃類藥物強心、制訂合理低脂低鹽飲食、利尿劑、硝酸酯類藥物擴管、β 受體阻滯劑抑制心室重構等治療。在此基礎上，對照組患者給予鹽酸胺碘酮[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，生產批號：20170112，規格：0.2 g]治療，200 mg/次，3 次/d，維持此治療1 周；1 周后給予200 mg/次，2 次/d，維持此治療1 周；之后給予200 mg/次，1 次/d。研究組在對照組基礎上給予纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，生產批號：20161225，規格：80 mg）治療，100 mg/次，2 次/d；1 周后視患者具體情況逐漸加至200 mg/次，2 次/d。兩組患者均連續治療3 個月。

1.3 觀察指標

于治療前后采用GE（0602030023）V2V2D7 型彩色多普勒超聲顯像儀測定所有患者左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室收縮末期內徑（LVESD）。于治療前后采集患者清晨空腹靜脈血3 mL，3000 r/min 離心6 min，離心半徑為8 cm，取上清液置于-30℃冰箱中待測，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清N 末端B 型腦鈉肽原（NT-proBNP）水平，試劑盒來源于瑞萊生物科技有限公司，嚴格遵守試劑盒說明書操作進行。觀察兩組患者治療前后心電圖，通過計算機求得QT 離散度（QTd）、校正QT 離散度（QTcd）。記錄兩組治療期間不良反應發生情況。

1.4 療效評價標準

根據《心肌病診斷標準及治療建議》[6]制訂療效判定標準，具體如下：心電圖各項指標恢復正常，早搏次數減少超過70%（顯效）；心電圖各項指標基本恢復正常，早搏次數減少50%～70%（有效）；心電圖未見明顯變化，早搏次數減少小于50%（無效）。總有效率（%）=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組患者治療后總有效率高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療前后心室重構相關指標比較

兩組患者治療前LVEF、LVEDD、LVESD 以 及NT-proBNP 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；兩組患者治療后LVEF 較治療前升高，且研究組高于對照組（P ＜0.05）；LVEDD、LVESD 以及NT-proBNP 均較治療前降低，且研究組低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療前后QT 離散度相關指標比較

兩組患者治療前QTd、QTcd 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；兩組患者治療后QTd、QTcd 均較治療前降低，且研究組低于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者治療前后心室重構相關指標比較（±s）

表3 兩組患者治療前后心室重構相關指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。LVEF：左心室射血分數；LVEDD：左心室舒張末期內徑；LVESD：左心室收縮末期內徑；NT-proBNP：N 末端B型腦鈉肽原

表4 兩組患者治療前后QT 離散度相關指標比較（ms，±s）

表4 兩組患者治療前后QT 離散度相關指標比較（ms，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。QTd：QT 離散度；QTcd：校正QT 離散度

2.4 兩組患者治療期間不良反應比較

兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療期間不良反應比較[例（%）]

3 討論

VA 是臨床常見的心律失常類型之一，該病的臨床主要癥狀表現為心悸、胸悶以及氣短等[7]。DCM 是引發VA 的常見心肌病，DCM 伴VA 不僅可以加重患者臨床癥狀，還可明顯增加患者心血管不良事件的發生率，亦為導致患者猝死的主要原因之一[8]。目前，臨床有關DCM 伴VA 的具體發病機制尚不十分清楚。既往研究[9]表明，心室重構是DCM 發生、發展過程的重要病理基礎，可導致患者心功能惡化，提高患者病死率。臨床常將心室重構用于反映心臟功能結構改變，同時，其對心肌細胞電生理的變化異常的反映程度亦較為靈敏，可導致心肌細胞電位不均一，引發折返，最終誘發各類心律失常[10]。鹽酸胺碘酮是臨床常用的抗心律失常藥物，對α、β 受體具有非競爭性的阻滯作用，具有抗室性早搏等作用，且不會抑制心臟收縮功能，可獲得良好的抗心律失常效果[11-12]。然而長期服用該藥會影響患者肝臟、腸胃等器官的正常運行，影響患者預后。有學者研究[13]表明，心室重構的發生發展與腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的過度激活息息相關。纈沙坦膠囊作為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，已成為治療高血壓的一線藥物，然而，該藥除了可治療高血壓外，臨床還常用于治療心力衰竭、保護腎臟、逆轉左心室肥厚等[14-16]。鑒于上述報道，筆者推測其在DCM 伴VA 患者中亦可獲得更好的治療效果，本研究就此展開探討。

本研究結果提示，研究組患者治療后總有效率顯著高于對照組。提示較單純使用鹽酸胺碘酮治療，纈沙坦膠囊聯合鹽酸胺碘酮治療可進一步提高DCM 伴VA 患者臨床療效。分析其原因，鹽酸胺碘酮為一苯呋喃衍生物，可使心房、房室結、心室肌纖維、希氏束等動作電位延長，發揮極強的阻滯折返激動作用，其獨特的電生理特性對心室以及心房均具有明顯的抗心律失常作用[17]。同時，血管緊張素Ⅱ是左室肥大生長因子，纈沙坦膠囊可直接作用于血管緊張素Ⅱ受體1 型（AT1），全面抑制AT1 受體導致的血管增生與增厚，從而發揮阻滯、降低血管緊張素Ⅱ作用，有利于抑制左室重塑[18-19]。兩種藥物聯合使用，發揮協同作用，進一步提高治療效果。

兩組患者治療后心室重構指標均有所改善，且研究組改善效果更佳。其中LVEF、LVEDD、LVESD 是反映心臟結構的常用指標，心功能病情越嚴重，心腔內徑則越大，導致心律失常的發生。而血清NTproBNP 亦是評價患者心功能、心室重構最常見的指標之一。分析上述指標改善原因，DCM 伴VA 發生后，RAAS 系統過度激活，心肌局部血管緊張素Ⅱ過表達，而大部分血管緊張素Ⅱ對成熟心臟的作用歸功于AT1受體，纈沙坦膠囊在受體水平上完全阻斷血管緊張素Ⅱ，進而阻斷RAAS 系統，減輕對心肌的不利影響，有效改善患者心功能[20]。

同時兩組患者治療后QTd、QTcd 均較治療前降低，且研究組低于對照組。近年來QTd、QTcd 等指標已成為預測心室顫動、室性心動過速、心臟性猝死的常用指標，當患者因各種疾病導致的心律失常時，心電圖顯示QTd、QTcd 會明顯增大[21]。本研究中QTd、QTcd 均明顯下降，且研究組恢復效果更佳，再一次證實了纈沙坦膠囊聯合鹽酸胺碘酮治療效果明確，可顯著改善患者心功能，緩解心室重構，改善患者QT 離散度情況。這可能與纈沙坦膠囊可抑制腎素-醛固酮的釋放，從多方面改善機體心室重構，改善患者電生理情況有關。兩組患者不良反應比較差異無統計學意義（P >0.05），提示纈沙坦膠囊聯合鹽酸胺碘酮治療安全性較好，不會增加不良反應發生率。

綜上所述，DCM 伴VA 患者經纈沙坦膠囊聯合鹽酸胺碘酮治療后，療效滿意，可有效改善患者左室重構以及QT 離散度情況，且安全性較高，具有一定的臨床應用價值。本研究的不足之處在于未對患者遠期療效進行隨訪，后續報道將增大樣本量，增加隨訪時間以獲取更為準確的數據。