基于三維超聲評估不同狀態下老年女性壓力性尿失禁患者盆膈裂孔的形態變化

張 弛 梁海鵬 任書緯 杜奕霏 于 冰

1.山西醫科大學附屬大醫院婦產科，山西太原 030000；2.山西醫科大學第二醫院骨科，山西太原 030001；3.溫州醫科大學檢驗醫學院，浙江溫州 325035

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是女性常見疾病，表現為腹腔壓力增加時（如咳嗽、噴嚏、大笑、跳躍等動作時）尿液的不自主漏出，但不伴有逼尿肌的收縮[1]。國際流行病學研究表明，25%～45%的成年女性有尿失禁，其中SUI 占50%以上[2]，老年女性患病率更為嚴峻，在生理及社會心理方面給患者造成沉重負擔，導致其生活質量下降[3]。本研究采用三維超聲技術，通過對不同狀態下老年健康女性和SUI 患者盆膈裂孔的特征參數進行分析，觀察老年女性SUI 患者盆膈裂孔的形態變化，探討三維超聲在SUI 中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月～2018 年5 月山西醫科大學附屬大醫院（以下簡稱“我院”）老年女性SUI 患者30 例為病例組，選擇同期于我院行健康體檢并排除SUI 的30 名老年女性為對照組。納入標準：①年齡＞60 歲。②符合SUI 診斷[4]：具有SUI 的主觀癥狀（于用力、體力勞動、打噴嚏或咳嗽時出現尿液的不自主流出）；尿動力學檢查、壓力試驗及指壓試驗、尿常規檢查、臨床查體等客觀檢查符合SUI 診斷。排除標準：①有腰骶部器質性病變及盆底手術史者；②有心血管、胃腸、肝膽、呼吸、腎臟或神經系統等嚴重疾病病史者；③無法進行最大限度的Valsalva 及最大自愿收縮（MVC）動作者。兩組研究對象年齡、體重指數、妊娠次數、分娩次數等方面，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經山西大醫院醫學倫理委員會審批同意，所有受試對象均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

1.2 儀器與方法

采用GE Voluson E8/S8 彩色多普勒超聲診斷儀，三維容積探頭，頻率4～8 MHz。檢查前囑受試者排空膀胱，仰臥取截石位，超聲探頭表面涂抹適量醫用超聲耦合劑，外覆一次性避孕套，將探頭放置于會陰處尿道外口與陰道間，獲取盆底正中矢狀面圖像，清晰顯示恥骨聯合、尿道、膀胱、陰道、直腸肛管、肛提肌等。采用三維超聲采集系統分別于受試者靜息、MVC和Valsalva 三種狀態下經三維盆底圖像重建技術采集圖像，采集盆膈裂孔的生物特征指標，包括前后徑（LHap）、橫徑（LHt）、周長（LHL）、面積（LHarea），以及恥骨內臟肌厚度。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

靜息狀態下，病例組LHt、LHarea 較對照組顯著增大（P ＜0.05）；MVC 狀態下，病例組LHaP、LHt、LHL、LHarea 較對照組增大，其中僅LHaP、LHt 組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05）；Valsalva 狀態下，病例組LHt、LHL 及LHarea 較對照組明顯增大（P ＜0.05），LHaP 差異無統計學意義（P ＞0.05）,兩組恥骨內臟肌厚度差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 不同狀態下兩組測量指標參數變化（±s）

表2 不同狀態下兩組測量指標參數變化（±s）

注：與對照組同狀態比較，*P ＜0.05。MVC：最大自愿收縮；LHap：前后徑；LHt：橫徑；LHL：周長；LHarea：面積

3 討論

尿失禁是一種非常普遍的健康問題，研究表明60 歲以上的婦女中，有多達50%的女性受其影響[5]。SUI 的病理基礎多數由于來自陰道壁、盆底肌肉和恥骨尿道韌帶的支持減弱[6]，尤其是膀胱頸和尿道近端解剖支持的缺陷，導致尿道高活動性[7]。當腹壓突然增高時，壓力不能有效向近端尿道傳遞，導致膀胱內壓大于尿道內壓，尿道內口閉合不全而發生漏尿。盆底肌肉在SUI 中起著重要的作用[8]，盆底肌中間形成盆膈裂孔，多個重要器官經過此處，是盆底最為薄弱的部位之一。研究表明，盆膈裂孔的生物特征形態可反映盆底支持結構及盆底肌的順應性和彈性[9]。既往基于三維超聲的多項研究亦表明，盆膈裂孔形態參數變化與SUI 間存在較明確的相關性[10-11]。

目前SUI 的常用臨床診斷方法包括尿墊實驗、膀胱頸抬高實驗、尿動力學檢查、膀胱尿道造影、MRI 檢查等，但以上診斷方法存在諸多問題[12]，如干擾因素大、診斷準確率較低、價格昂貴、操作步驟繁瑣、具有侵入性、可重復性較差等。近年來，隨著影像學技術的不斷發展，超聲因其實時、經濟、可重復性好、接受度高等特點被廣泛應用于SUI 的診治[13]。采用三維超聲可多平面、高分辨率地顯示盆底的形態和功能[14]，是盆底功能障礙的一種替代成像方式，在SUI 的診療中具有重要意義。國外多項研究證實，三維超聲是靜息和Valsalva 狀態下觀察骨盆底解剖結構和功能測量的可靠方法[15-16]。

本研究采用三維超聲技術，分別在靜息、MVC 和Valsalva 三種狀態下對老年女性SUI 患者及正常女性的盆膈裂孔LHap、LHt、LHL、LHarea 以及恥骨內臟肌厚度等特征形態參數進行測量。結果顯示，在靜息狀態下，與對照組比較，病例組的LHarea 和LHt 明顯增大，Hoyte 等[17]等研究也發現，與無癥狀女性比較，SUI女性盆膈裂孔橫徑明顯更大。Morin 等[18]的研究表明靜息狀態下女性SUI 患者肌肉張力和周圍非肌肉組織的被動阻力低于正常女性，盆腔支持較弱。本研究中，MVC 狀態下病例組LHap、LHt 較對照組明顯增大（P ＜0.05）。Fradet 等[19]也通過三維和四維經會陰超聲（TPU）成像觀察老年婦女有無尿失禁的盆底形態測量差異，發現在MVC 中，SUI 組各軸向面參數（LHap、LHt 和LHarea）均明顯大于對照組[19]。此外，本研究還發現，Valsalva 狀態下，盆膈裂孔前后徑差異無統計學意義（P ＞0.05）。而這與徐嬈等[20]采用超聲對40 例女性SUI 患者盆膈裂孔形態的測量結果有所不同，該研究發現Valsalva 狀態下，二者盆膈裂孔前后徑、面積及右側肛提肌厚度差異有統計學意義，相比之下，該研究納入了年齡范圍更廣的參與者。

本研究結果發現，與無癥狀的老年女性比較，伴有SUI 的老年女性患者在盆膈裂孔形態測量上存在明顯差異。這些信息有助于更好地了解老年SUI 女性的盆底形態及動態改變，為老年女性SUI 的診斷評估及療效評價提供重要參考。同時研究也存在一定局限性，比如研究設計雖遵循隨機對照盲法原則，但樣本數量偏小，一定程度限制了研究結果的泛化；研究過程中老年女性SUI 患者可能本能地避免進行最大程度的Valsalva 以防止漏尿，使得數據結果有所偏差；此外，對SUI 患者的納入缺乏客觀統一的臨床標準，國外部分研究采用有效癥狀問卷形式納入SUI 研究對象[21]，降低尿動力學評估侵入性的同時也使得本研究方向內研究結果的橫向可比性降低。以上問題有待在今后研究中進一步細致完善。