經食管超聲心動圖評估心房顫動患者環肺靜脈隔離術后復發的臨床研究

林明寬 劉 浩 張 華 張明哲 吉曉理▲

1.海南省三亞市人民醫院心內科，海南三亞 572000；2.廣西醫科大學第一附屬醫院心內科，廣西南寧 530021

心房顫動是臨床常見的心律失常。研究[1]證實陣發性心房顫動的患者第1 次行射頻消融術的成功率約60%，心房顫動患者行環肺靜脈隔離術后的復發率為20%～60%。心房顫動復發的因素包括術后炎癥因子、心房顫動觸發機制消除不完全、自主神經功能紊亂、左心房與肺靜脈之間的電傳導重新恢復[2]。心房顫動患者射頻消融術后PR 間期延長與心房顫動復發風險增加有關[3]。本研究經食管超聲心動圖對心房顫動患者環肺靜脈隔離術后解剖的評價，為心房顫動射頻消融術的指導提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年10 月～2016 年8 月海南省三亞市人民醫院心內科診治的心房顫動環肺靜脈電隔離術后復發患者48 例。其中，男30 例，女18 例；年齡53～69 歲，平均（61.23±7.64）歲；陣發性心房顫動24 例，持續性心房顫動24 例；合并高血壓病20 例，合并糖尿病18 例。排除標準：心臟瓣膜病；甲狀腺功能亢進癥；左心耳血栓；年齡＞75 歲患者。環肺靜脈隔離術后3 個月內有快速房性心律失常包括房性心動過速、心房撲動、再發心房顫動定義為早期復發[4]。所有患者均簽署知情同意書，取得患者及家屬的理解及配合。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 手術方法

術中采用CARTO 標測構建左房及肺靜脈的三維電解剖結構圖后，利用CARTO-MERGE 術將三維電解剖圖與左心房和肺靜脈CT 掃描圖像整合，然后在左、右肺靜脈前庭行環形線性消融，消融部位在肺靜脈開口外0.5～1.0 cm，直至肺靜脈前庭和左心房完成電學隔離。

1.3 儀器與測量方法

采用Philips iE33 超聲診斷儀，二維心臟探頭S5-1，頻率1.0～5.0 MHz，多平面經食管探頭S7-3t，頻率3.0～7.0 MHz。患者取左側臥位，平靜呼吸，連接同步心電圖。探頭深度距門齒30～35 cm，掃描扇面角度為0°～20°，向前彎曲并適當向左轉動探頭獲得左肺靜脈切面，顯示左上肺靜脈，推進探頭并向后彎曲探頭可顯示左下肺靜脈。掃描扇面角度為0°～20°，向右側適當轉動探頭，可獲得右肺靜脈切面。旋轉探頭0°～180°范圍內掃描左肺靜脈與左心耳間嵴的圖像（分別測量于左心耳與左肺靜脈上緣、中部、下緣測量嵴部寬度）、左心房最大容積、左心房最小容積，見圖1。所有指標連續測量3 個心動周期取平均值，由經驗豐富的超聲科醫師完成。

圖1 左上、左下、右上、右下肺靜脈口、左肺靜脈與左心耳間嵴的圖像

1.4 觀察指標

患者分別在術前1 周內、術后48 h 內、術后5 個月采用經食管超聲檢查測量左上肺靜脈口直徑、左下肺靜脈口直徑、右上肺靜脈口直徑、右下肺靜脈口直徑及左心房肺靜脈嵴部寬度的變化。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，不同時間段的隨訪數據采用配對t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 環肺靜脈隔離術后復發患者肺靜脈口直徑變化

術后5 個月，左上、左下、右上、右下肺靜脈口直徑與術前1 周內、術后48 h 比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；術后48 h 左上、左下、右上、右下肺靜脈口直徑，左心房最大容積、最小容積與術前1 周內比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；術后5 個月左心房最大容積、最小容積與術前1 周內、術后48 h 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 環肺靜脈隔離術后復發患者左肺靜脈與左心耳間嵴寬度變化

術后48 h，左肺靜脈與左心耳間嵴寬度與術前1 周內比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；術后5 個月左肺靜脈與左心耳間嵴寬度與術前1 周內比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；術后5 個月左肺靜脈與左心耳間嵴寬度與術后48 h 比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表1 環肺靜脈隔離術后復發患者肺靜脈口直徑變化（±s）

表1 環肺靜脈隔離術后復發患者肺靜脈口直徑變化（±s）

注：與術前1 周內比較，*P ＜0.05；與術后48 h 比較，#P ＜0.05

表2 環肺靜脈隔離術后復發患者左肺靜脈與左心耳間嵴寬度變化（mm，±s）

表2 環肺靜脈隔離術后復發患者左肺靜脈與左心耳間嵴寬度變化（mm，±s）

注：與術前1 周內比較，*P ＜0.05；與術后48 h 比較，#P ＜0.05

3 討論

劉昶權等[5]研究提示心房顫動射頻消融術后的早期復發率約占29.20%，而晚期復發率約占32.74%。早期復發發生于射頻消融術后3 個月內，晚期復發發生于術后1 年內，術后1 年的復發是極晚期[6]。研究[7]發現房顫射頻消融術后48 h 內心房顫動復發率為43%，陣發性心房顫動患者早期復發率為39%。前期的研究[8]結果顯示，心房顫動患者環肺靜脈電隔離術后以早期復發率高。

早期復發的機制比較復雜，考慮與射頻消融術后水腫、炎癥、愈合相關[9]。Lellouche 等[10]研究發現，射頻消融處的心房組織出現損傷、壞死會逐漸形成瘢痕組織，這些早期瘢痕組織的電生理很不穩定，有可能形成早期心房顫動復發的基質，并且隨著瘢痕組織的形成，其電生理特性會逐漸趨于穩定，而心房顫動復發事件隨之也會減少。亦有研究[11]顯示左房-肺靜脈傳導恢復是早期復發的重要原因。右心房增大也與心房顫動消融術后遠期復發有關[12]。心房顫動患者術前血漿NT-proBNP 及左房容積水平可能是影響導管射頻消融術后復發的獨立危險因素[13]。尿酸也可能是心房顫動復發的獨立危險因子[14]。較大的左心耳容積是心房顫動射頻消融術后復發的獨立危險因素[15]。研究[16]提示心房顫動患者射頻消融術前舒張功能狀態與術后6 個月心房顫動復發有關。

Tops 等[17]研究二維超聲檢測陣發性心房顫動患者射頻消融術后發現，術后維持竇性心律的患者的左房內徑、左房容積比術前減少，而心房顫動復發的患者左房容積增大。Tsao 等[18]研究發現陣發性心房顫動患者射頻消融術后，成功組顯示肺靜脈口面積減小，而復發組肺靜脈口面積增大。本研究顯示術后5 個月4 個肺靜脈口直徑與術前1 周內、術后48 h 比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；手術前后左心房最大容積、最小容積差異無統計學意義（P ＞0.05）。本研究與國外研究不一致，肺靜脈口及左房容積未出現增大，考慮以下原因：①在肺靜脈前庭消融放電過程中，引起心內膜及肺靜脈損傷，急性期表現為凝固性壞死，伴炎性浸潤，隨后瘢痕組織形成從而導致肺靜脈口。②本研究隨訪時間過短，會影響試驗結果的評估。研究[19]顯示，心房顫動消融術后，肺靜脈狹窄6 個月后才達到基本穩定。③入組心房顫動復發患者、測量方法以及心房顫動的類型少，可能導致統計學差異不顯著。

左心耳嵴是一條起源于左上肺靜脈口、終止于左上下肺靜脈嵴的條形肌束，隔離左上肺靜脈口和左心耳的作用，嵴部突向左心房腔內，導致消融導管難以貼靠。本研究結果顯示：環肺靜脈隔離術后48 h 左肺靜脈與左心耳間嵴寬度與術前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；環肺靜脈隔離術后5 個月左肺靜脈及左心耳間嵴寬度與術前比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。術前1 周內比較，患者術后48 h 左心耳間嵴寬度明顯增大，而術后5 個月未見明顯變化。考慮：①消融術后水腫導致其增大。②心房顫動產生和維持機制未能破壞，心房顫動未終止，左肺靜脈與左心耳間嵴寬度的結構未能逆轉。姜其鈞等[20]研究發現，左心耳與左側肺靜脈間嵴的寬度與術后早期的房性早搏有關。

本研究存在以下局限性：①樣本量小，可能對結果產生一定影響。②隨訪時間過短，因為術后左房容積、肺靜脈口面積至少需要6 個月才能達到穩定，隨訪過早會影響結果評估。

綜上所述，心房顫動肺靜脈隔離術后復發患者的肺靜脈口、左房容積以及左肺靜脈與左心耳間嵴寬度未出現增大。經食管超聲能為臨床醫師消融心房顫動提供有一定價值的信息。