信息技術在醫院醫保精細化管理中的應用探索

陳寶媛 閆嘉儀

摘要：醫療體制的全面改革，為我國各大醫院醫保管理工作的開展增加了困難，需要醫院注重管理模式創新，探索醫保精細化管理舉措，實現管理質量提升。“互聯網+”時代的到來使得醫保管理工作朝著現代化、信息化方向發展，成為了醫保管理工作效率增強的主要途徑。那么信息技術在醫院醫保精細化管理中的應用具體體現在哪些方面呢？本文結合實際，作出了幾點簡要闡述。

關鍵詞：信息技術;醫院醫保精細化管理;應用

【中圖分類號】R813 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）04-201-02

前言

在新醫改持續深入的背景下，以總額預付、單病種付費為主的復合式付費模式得到了大力應用，醫保職能審核系統在我國各個省市醫保經辦機構內均得到了使用，讓醫保費用審核更加合法、合理，但也為醫院醫保管理工作的開展帶來了挑戰，使得醫院在醫保管理方面不得不進行方法創新^[1]。而“互聯網+”時代的到來，以大數據、云計算等為主的現代化信息技術使得很多領域的傳統手工管理手段均被取代，醫院醫保管理同樣如此，管理模式、理念、思維等均出現了巨大變化，管理流程得到了優化，管理效率更高，且逐漸向精細化管理方向拓展，同時現代信息技術的進步與醫院信息系統的完善讓醫保精細化管理變成可能^[2]。那么如何依靠信息技術來助力醫院醫保精細化管理工作取得成效呢？以下對此展開了論述。

一、信息技術在醫院醫保精細化管理中的應用意義

日常管理里傳統醫保管理模式已跟不上時代發展步伐，各種問題日益顯現，有待改革優化并借助信息技術來使得醫保管理水平提升，對醫保工作的開展實施合理監督。并且，隨著新醫改的逐漸深入，復合式付費形式不斷完善，對醫保精細化管理的重視度也更高，而信息技術則在其中發揮了不可忽視的作用^[3]。應用現代信息技術來完善醫保管理模式，可讓其更加精細化、科學化與法制化，使得各項管理工作規范開展，實現核心競爭力的提升。并且，醫院醫保精細化數字管理利于醫院整體發展水平的提升，使得醫療成本下降，增強醫療整體質量，獲得最大化經濟效益。

二、信息技術在醫院醫保精細化管理中的有效應用

（一）醫保信息實時監控，保障信息傳輸準確性

一方面，可保障上傳數據的準確性。信息技術下醫保費用查詢功能使群眾可及時了解到自己的醫保費用情況，進而對醫療費用與醫療手段等進行全面監控，使得醫務工作者用科學嚴謹的態度來為患者服務，準確的輸入各個數據內容，實現了病患利益的保障;另一方面，病患出院審核管理軟件的開發與使用^[4]。現今我國一些大型醫院管理中已完全支持把病患病例采取電子化檔案的方式進行上傳但醫療保險的支付模式主要包括如下類別，即定額結算，超支分擔與結余滾存。定額結算屬于常用方法之一，也就是醫院依照不同的疾病類型進行收費金額開具，患者再結合疾病類別來復核與計算，繳納已審核無異議的費用。要使醫療保險的工作效率與質量增強，醫院現今推出了專項審核管理軟件和程序，就診時醫務工作者把病患各類信息與治療手段借助計算機設備輸入至醫院局域網客戶端內，再由專門的復查人員來審核，在確定準確后歸入到病患電子檔案里，借助該舉措可實現醫院運行效率提升的同時，又使得成本得到控制。

（二）借助各種先進系統與技術，實現醫保信息高效管理

第一、HIS系統。醫保精細化管理上醫院應對各種要素展開綜合分析，應用HIS系統，全面挖掘已形成的病患診療信息數據，對病患診療情況有全面的了解，進行診療統計報表制定，將事后海量統計分析工作落實到位，使得醫院內各部門均可第一時間掌握病患病歷信息資料，使得醫保相關工作順利開展。如依靠HIS系統全面分析患者醫保基金詳細使用情況，為后續醫保單病種成本核算等工作的開展提供依據，使涉及到的各項信息數據更合理、科學，為實際工作的開展提供指導。另外，在對患者診療信息數據進行深度挖掘的情況下，醫院還可應用HIS系統，進行規范醫保報表制定，使得相關工作流程得到簡化，減少工作難度，讓醫院醫保管理更加合理化、數據化，并在精細化管理道路上規范運行。

第二、規則引擎技術。互聯網+引領醫院醫保精細化管理已成為一種必然趨勢，在日益增長的醫保審核業務需求背景下醫院方可把規則引擎技術應用到原有的醫保審核系統內，借助這一智能化技術手段來實現醫保審核質量的提升。典型的即，在智能審核管理系統使用后，因智能化系統里設置了規則引擎模塊式，故而在工作人員把病患疾病診斷信息輸入至系統框架后，再點擊系統里的預核算功能鍵，則可自動調動醫保規則引擎，對違規、合理、自費等項目進行自動劃分，而審核員再結合病患具體情況，對能納入醫保報銷范圍的項目進行判定。相較于過去的人工管理模式，系統特有的“預核算”功能可在最短時間內將審核內容采集落實到位，明確哪些屬于違規行為，并明確違規原因，實現工作質量的提升。

（三）采取動態監控，實現醫保信息的高效管理

過去醫院醫保管理上主要是醫院對整個流程進行管控，但病患根本就不能及時查詢到醫療費用信息，以致于極個別醫院在醫保管理上存在違法或違規操作行為，不僅影響到群眾的合法權益，還影響到醫療事業的規范發展。對于這些問題，有必要借助信息技術進行管理模式的與方法的改進，對病患費用繳納、病例查詢與報銷情況等實施動態監控，來達到對醫院醫療行為進行約束的效果。并且，還可對病患就醫過程實施全面監控（如診療、用藥等），使患者對醫療費用去向心中有數。

如，某院在過去的醫保管理模式下存在著醫療費用不合理的情況，醫院方對其引起了高度重視，且提出了信息化管理方案，通過信息技術對醫保管理期間的收費行為進行監督，詳細舉措包括：第一、依靠計算機網絡技術所建構的信息化系統中，針對常見疾病進行最簡單臨床路徑規劃，對常見病對應檢查、治療、藥物等各項基本配置進行約束，預防了醫師在診療時發生過度醫療與過度檢查而使得醫保費用不合理的情況出現;第二、通過對產生的門診與住院費用展開實時查詢和監控，并為不同病種進行提示閾值設置，若門診處方費用或住院費用金額超出該閾值，信息系統則發出警報進行提醒，再由醫保辦公室相關人員與醫師及科室負責人聯系，明確費用的合理性，很好的預防了費用不合理增長現象。

（四）借助信息技術，加大宣傳力度

互聯網+背景下醫院醫保工作精細化管理不可過于拘泥形式，應借助信息技術實現自我改革與自我突破，在網站上設立專門的醫保模板鏈接，進行最新醫保政策宣傳，使公眾可了解醫保的作用，并懂得怎樣正確使用醫保就醫。同時，醫院人員還可引導群眾利用信息技術進行醫保信息查詢，使公眾對醫保卡使用情況心中有數。另外，醫院還應進行醫保服務公眾號設置，該公眾號專門負責開展醫保管理，而醫院相關工作可借助公眾號推送功能，及時的將與醫保相關的最新動態上傳至公眾號，為精細化管理工作的開展提供條件。

三、結論

在醫院醫保管理要求日益提升的今天，借助信息技術來實現醫保精細化管理可使病患利益得到保障，且可對病患住院情況展開全方位監督，使得醫院醫保財務風險得到控制，使醫院經營活動更規范。本文主要從四個方面給出了信息技術在醫院醫保精細化管理中的具體應用，在后續工作中有必要繼續在這方面展開探索，使得信息技術在醫保管理中發揮更大作用。

參考文獻

[1]閆宏圖，史麗娟，張玉梅，尹鑫.基層醫院醫保精細化管理的探索[J].中國衛生產業，2019，16（04）：72-73+76.

[2]顧宇峰，包勇.淺談醫院醫保工作精細化管理措施[J].現代企業，2019（02）：23+27.

[3]朱寧.新形勢下創新醫保管理制度對醫院發展的作用[J].科技經濟導刊，2018，26（11）：184+137.

[4]劉悅.現代信息技術在醫院醫保精細化管理中的應用[J].現代經濟信息，2017（15）：107.