骨外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物分析

蔡潔偉

摘要：目的 ?了解醫(yī)院骨外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防用藥情況，分析其合理性，為臨床用藥提供參考。方法 ?對骨外科2016年1月-3月100例病例圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用率、用藥時機(jī)、用藥種類、用藥持續(xù)時間、用藥適應(yīng)證等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 ?骨外科2016年1月-3月預(yù)防性抗菌藥物使用率為80.6%，第一、二代頭孢菌素選用率分別為20.37%、59.26%，術(shù)后用藥時間大于48小時為70.37%。 結(jié)論 ?骨外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用在藥物品種選擇及用藥途徑方面較為合理，但在藥物使用率及用藥時間方面存在不足。

關(guān)鍵詞：圍手術(shù)期;抗菌藥物;骨外科

【中圖分類號】R816.8 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）04-104-03

抗菌藥物是我國臨床應(yīng)用較多的一類藥物，由于多種原因，抗菌藥物臨床應(yīng)用還存在較為嚴(yán)重的不合理現(xiàn)象，由此導(dǎo)致醫(yī)藥資源浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的增長，更為嚴(yán)峻的是細(xì)菌耐藥情況也較為突出，這已經(jīng)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)所面臨的重大挑戰(zhàn)。合理使用抗菌藥有助于減少外科手術(shù)部位感染，但若在藥物品種的選擇、用藥時機(jī)及時程上不合理，不僅可能造成醫(yī)源性感染，延長住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用的支出，還可能影響原發(fā)性疾病的治療^[1]。為了了解醫(yī)院骨外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防用藥情況，對骨外科2016年1月-3月的圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，為臨床用藥提供參考。

1資料與方法

1.1 臨床資料

查閱骨外科2016年1-3月出院的手術(shù)患者病歷，符合采樣病例共計105例，其中有5例為Ⅱ、Ⅲ類切口，本次調(diào)查分析的是100例骨外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用情況，且在術(shù)前、術(shù)后認(rèn)為是以治療為目的的抗菌藥物使用均不列為預(yù)防用藥。

1.2 調(diào)查方法

將患者的姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時間、用藥目的、抗菌藥物名稱、用法用量、用藥時機(jī)、用藥天數(shù)、有無聯(lián)合應(yīng)用等信息歸納到統(tǒng)計表中進(jìn)行分析。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）進(jìn)行抗菌藥物使用合理性評價。

2結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況

骨外科100例Ⅰ類切口手術(shù)病例中，圍手術(shù)期有使用抗菌藥物的有87例，抗菌藥物使用率為87%，其中33例為治療性用藥;54例為預(yù)防性用藥，預(yù)防用藥率為80.6%，其中2例（3%）為無指證用藥;未使用抗菌藥物僅有13例。本次調(diào)查的全部預(yù)防用藥均為靜脈給藥，沒有聯(lián)合用藥情況。

2.2患者年齡構(gòu)成及手術(shù)類型情況

54例預(yù)防用藥患者年齡段為16歲-91歲，年齡大于70歲的有27例（50%），大于60歲的有35例（64.8%），手術(shù)類型見表1

2.3抗菌藥物品種及使用頻率

藥品選用主要以第一、二代頭孢菌素為主，見表2

2.4抗菌藥物使用時間及用法用量

本次調(diào)查的Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥基本是有術(shù)前給藥，調(diào)查結(jié)果還發(fā)現(xiàn)術(shù)后用藥時程過長現(xiàn)象明顯，其中預(yù)防用藥時間大于72小時占37.04%，預(yù)防用藥時間為48

3討論

3.1抗菌藥物使用率

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防抗菌藥物使用比例不超過30%，本次調(diào)查的骨外科圍手術(shù)期Ⅰ類切口的預(yù)防用藥率為54%，使用率偏高，這可能跟患者年齡組成結(jié)構(gòu)和手術(shù)類型有關(guān)。54例預(yù)防用藥患者中年齡大于70歲的有27例，占50%，大于60歲的有35例占64.8%，年齡較大者比例較高，且部分合并其他基礎(chǔ)疾病如糖尿病等，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有異物植物的手術(shù)43例，占手術(shù)比例的64.2%。Ⅰ類切口手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機(jī)會增加;②手術(shù)涉及重要臟器， 一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等;③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、 永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者[2]。所以本次調(diào)查的抗菌藥物使用率過高存在干擾因素，但調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)存在沒有用藥指證而使用抗菌藥物的情況（2例3%），抗菌藥物預(yù)防性使用率還有望降低。

3.2預(yù)防抗菌藥物品種選擇

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）指出骨科手術(shù)主要感染病原菌是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌屬，推薦使用第一、二代頭孢菌素，對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者可選用克林霉素預(yù)防感染。本次調(diào)查結(jié)果顯示，第一、二代頭孢菌素為主要選用藥物占79.63%，其中頭孢孟多為59.26%，五水頭孢唑林為20.37%，抗菌藥物品種選擇基本合理，4例克林霉素的選擇是可能基于對克林霉素在骨組織濃度較高或者是患者過敏反應(yīng)考慮。有4例（7.41%）選用頭孢噻肟鈉舒巴坦為不合理藥物品種選擇。圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物要保持連續(xù)性，調(diào)查發(fā)現(xiàn)有3例（5.56%）患者術(shù)前和術(shù)后用藥品種不一致（如術(shù)前使用頭孢孟多，術(shù)后改用頭孢噻肟鈉舒巴坦），病程記錄無合理換藥理由，違反預(yù)防用藥的原則。

3.3用藥時機(jī)合理性

使用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染，掌握好給藥時機(jī)極為關(guān)鍵。接受清潔手術(shù)者，應(yīng)在術(shù)前30分鐘到1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程，過早給藥可能會造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而感染，術(shù)后再給藥因錯過細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時間，同樣難以達(dá)到預(yù)期效果。本次調(diào)查，預(yù)防性使用抗菌藥物的54例患者中，抗菌藥物使用時間超過48小時有38例占70.37%，存在的明顯不合理現(xiàn)象。如表3所示，用藥時間過長是本次調(diào)查不合理用藥的突出表現(xiàn)。研究證實，規(guī)范化的短程用藥方案在預(yù)防手術(shù)部位感染的效果上與長時用藥方案無顯著性差異，延長術(shù)后用藥時間并不能減少手術(shù)部位的感染，反而易導(dǎo)致耐藥率的增加、藥物不良反應(yīng)甚至藥源性疾病等嚴(yán)重問題，同時增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4用法用量合理性

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)預(yù)防用抗菌藥物主要以頭孢孟多、五水頭孢唑林為主，其中五水頭孢唑林均以2g bid或2g q12h給藥，說明書規(guī)定五水頭孢唑林注射液的成人常用量為0.5g-1.0g/次，五水頭孢唑林2.0g/次預(yù)防性給藥劑量明顯過大。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物屬于時間依賴性抗生素，有效藥物濃度持續(xù)的時間對其殺菌效果具有決定性作用，采用單次大劑量的給藥方法與其藥動學(xué)和藥效學(xué)特點不符，建議將五水頭孢唑林用法用量改為0.5g-1.0g/次，每日2-4次給藥。

綜上所述，骨外科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物在藥物品種選用方面基本合理，在藥物使用率，用藥時機(jī)，包括術(shù)前給藥時間以及術(shù)后用藥時間把握等方面仍有待改善，以提高抗菌藥物臨床用藥的合理性。

參考文獻(xiàn)

[1] 潘宗旺.骨外科患者圍手術(shù)期抗菌藥物不合理應(yīng)用的分析[J].中國醫(yī)藥指南2014.5.14.（12）106-107

[2]《抗菌藥物林床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂組.《抗菌藥物林床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015年版.7