分期治療開放性Pilon骨折一期腓骨復位固定的臨床療 效觀察

呂印格 王闖 部志軍 劉鐵軍 劉佳

摘要：目的：探討分期治療Gustilo Ⅱ型、ⅢA型開放性Pilon骨折伴有腓骨骨折一期行腓骨復位固定的臨床療效。方法：回顧性分析2013-3至2017-9我院收治的高能量致傷的開放性Pilon骨折的病例23例，依據Reudi-Allgower分型，Ⅱ型14例，ⅢA型9例，入院后均行急診手術，行清創術后，一期行腓骨骨折的切開復位鋼板內固定，之后行跟骨牽引或支架外固定，待局部水腫減輕，軟組織條件可行脛骨遠端的切開復位、植骨、鋼板內固定治療，觀察記錄治療過程中及出院隨訪患者傷口并發癥、骨折愈合情況、遠期并發癥及末次隨訪AOFAS評分情況。結果：術后1例患者出現水泡結痂，3例術后因腫脹切口出現淺表感染，2周后結痂脫落后瘢痕愈合;1例出現骨折延遲愈合，最后全部取得骨性愈合，骨折愈合時間時間為4～6個月，平均5±1.47個月，5例患者后期出現創傷性關節炎，末次隨訪患者AOFAS評分的優良率達到78.3%。結論：對于Gustilo Ⅱ型、ⅢA型開放性Pilon骨折伴有腓骨骨折，一期清創后行腓骨骨折切開復位內固定，二期行脛骨遠端關節面的復位、植骨內固定能夠取得比較好的治療效果，并且患者出現的并發癥情況較少，值得在臨床上推廣運用。

關鍵詞：Pilon骨折? 開放性? 分期治療? 腓骨復位固定

【中圖分類號】R816.8??? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2019）03-060-02

Pilon骨折是指波及脛骨遠端關節面的骨折，為多由縱向垂直暴力及扭轉暴力導致的高能量損傷，約占脛骨骨折的1%～3%[1]。臨床處理Pilon骨折，尤其是開放性的骨折，治療策略棘手，術后并發癥多，為目前創傷骨科的難題之一。筆者回顧性研究我院近年來采取分期治療開放性Pilon骨折的病例，一期徹底清創后腓骨切開內固定，行跟骨牽引或支架外固定，二期行脛骨遠端復位、植骨、內固定，療效確切，現匯報如下。

1對象和方法

1.1回顧我院自2013.3-2017.9在我院就診的開放性Pilon骨折患者，按Rudie-Allgower分類Ⅱ型13例、Ⅲ患者10例。其中男性15例，女性8例;年齡19-52歲，平均28.5±4.41歲;受傷時間1-6小時;傷口按照Gustilo分類Ⅱ17例，ⅢA型5例。

1.2 治療方法 所有患者均為傷后6h內入院，麻醉下行創口的清創處理，清除壞死組織，一期取外側入路，將腓骨骨折解剖復位鋼板內固定，之后14例患者維持力線下行跟骨牽引，5例患者行支架外固定;

GustiloⅡ型患者一期術后1 周觀察創面穩定后進行脛骨遠端關節面的骨折復位內固定術，GustiloⅢA型一期手術后3周內局部皮膚皺褶試驗陽性后行脛骨遠端關節面的骨折復位內固定術。

二期行脛骨遠端骨折的手術治療，力爭解剖復位脛骨遠端關節面。術前參考CT三維重建檢查，確定骨折碎裂移位情況，選擇合適的手術入路及解剖鋼板，由后向前，由外向內解剖復位脛骨關節面，采用撬撥、頂棒擠壓等方法復位脛骨關節面，并臨時克氏針固定，在關節面和骨干移行區骨折導致的骨缺損區植骨支撐，之后鋼板固定。術中直視結合C型臂透視確定關節面復位良好。

1.3術后處理 術后抬高患肢，使用甘露醇、七葉皂苷鈉等藥物消腫，加強牽引針或外固定針眼的護理;二期術后予以石膏托中立位固定1周，白天打開石膏行踝關節屈伸功能鍛煉，夜間維持固定。

2結果

術后隨訪10～26個月，平均（19±4.1）個月。1例出現水泡結痂，3例術后因腫脹切口出現淺表感染，2周后結痂脫落后瘢痕愈合;無深部感染及骨髓炎病例; 1例出現骨折延遲愈合，最后全部取得骨性愈合，骨折愈合時間時間為4～6個月，平均5±1.47個月。5例患者后期隨訪中發現有創傷性關節炎表現，此5例均為Ⅲ型Pilon骨折，X線片可見關節間隙狹窄及周圍骨質增生，伴有疼痛和活動障礙。隨訪發現患者踝關節功能評分[2]（參考美國AOFAS評分）優10例，良8例，可4例，差1例，優良率達到78.3%。

3討論

3.1開放性Pilon骨折的分期治療策略優勢

Pilon骨折大多為高能量損傷所致，使軟組織高度充血、水腫、張力急劇增高，且覆蓋于踝關節上的皮膚、皮下組織薄而易受損傷。對于嚴重的Pilon骨折若冒然行手術治療會進一步加重局部的創傷，使術后肢體腫脹進一步加重，甚至發生切口皮膚裂開、皮膚壞死、感染等并發癥。Sood等[3]認為Pilon骨折治療的難度不在于骨折本身，而是在軟組織損傷的處理。

分期治療一期行腓骨骨折的復位固定，然后行跟骨牽引或支架外固定，恢復骨折力線及肢體長度，二期行脛骨遠端關節面的復位、植骨、固定，這種治療方式最大限度的保護了骨折斷端軟組織血運，能夠有效避免感染、加速軟組織愈合[4]，降低創傷性關節炎的發生概率。

一期行跟骨牽引或支架外固定，為損傷區軟組織修復提供了相對可靠的固定環境，但是一旦軟組織修復完畢，特別是對于有關節內壓縮或向骨干延伸處有多塊蝶形骨塊伴有骨缺損的骨折類型，由于外固定只能提供軸向牽引力，而不能提供骨折橫截面上的加壓力，骨塊很容易分離移位。雖然Golubovic等[7]報道認為，外固定支架結合有限克氏針、螺釘內固定可作為Pilon骨折的決定性治療。但考慮到Pilon骨折治療效果跟脛骨遠端關節面的復位固定有很大關系，但我們仍然采取二期拆除跟骨牽引針或外固定架，行脛骨遠端關節面的復位、植骨和固定。

3.2一期行腓骨側解剖復位固定的優勢

Pilon骨折伴腓骨骨折者，復位固定腓骨有利于恢復肢體長度，同時通過韌帶軟組織合頁作用使得脛骨遠端前外側、后外側骨塊間接復位，減輕軟組織損傷，有利于消腫。并且腓骨的支撐對踝關節穩定有重要作用，Lee等[5]通過兩組對照研究認為Pilon骨折伴有腓骨骨折時行腓骨固定隊減少遠端脛骨不愈合及創傷性關節炎、提高術后滿意率有重要作用。

Ruedi將重建腓骨長度作為Pilon骨折的首個原則，因此，腓骨骨折的固定是臨床上治療Pilon骨折的第一步;Calhoun等[6]認為如果果腓骨骨折沒有固定而采用單邊式外固定架容易導致外翻發生。我們在本回顧試驗中均一期行腓骨側的固定，二期處理脛骨遠端關節面術口時避免了同時行內外側手術需顧忌切口間皮橋距離，并且將止血帶時間更多的分配給了處理脛骨遠端關節面的處理，從而避免了因兩個止血帶時間給軟組織造成的二次打擊。

3.3手術中應該注意的事項

3.3.1 一期行支架外固定是要考慮二期內固定手術需求，外固定置釘時不需要完全穿過對側骨皮質，兩釘間距保持在1cm以上，支架與皮膚保持2cm左右距離。

3.3.2 本治療方法中二期主要集中于一個止血帶時間解決脛骨遠端關節面，因此一期行腓骨骨折復位內固定，要求解剖復位，避免非解剖復位因外側長度不足、成角給二期手術復位造成困難，尤其是通過下脛腓前韌帶與外踝連接的前外側骨塊、后外側骨塊。

本研究結果顯示，對于對于Gustilo Ⅱ型、ⅢA型開放性Pilon骨折伴有腓骨骨折，一期清創后行腓骨骨折切開復位內固定，二期行脛骨遠端關節面的復位、植骨內固定能夠取得比較好的治療效果，并且患者出現的并發癥情況較少;但本研究也存在患者例數偏少，非隨機對照研究，干擾因素多等缺點。

參考文獻

[1]Bone L，Stegemann P，McNamam K，eta1.External fixation of severely comminuted and open tibial pilon fractures[J].Clin Orthop，1993，（292）：101—107.

[2]Langenhu～sen JF，Heetveld MJ，Ultee JM， a1.Results ofankle frac.tures with involvement of the posterior tibial margin[J].J Trauma，2002，1：55—60.

[3]Sood A，Khamsi B，Datiashvili R，et al. Use of cross -leg flap for wound complications resulting from open pilon fracture[J]. Am J Orthop （Belle Mead NJ），2015，44（3）：131-134.

[4]羅亮成，劉青華，彭力新，陽偉書.Pilon骨折四種固定方法療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26（02）：163-164.

[5]Lee YS， Chen SW， Chen SH， et al. Stabilization of the fractured fibula plays an important role in the treatment of Pilon fractures： a retrospective comparison of fibular fixation methods [J]. Int Orthop，2009，3：695-699.

[6]Calhun J H， Laughln RT， Fractures of the foot and ankle ： diagnosis and treatment of injury and disease[M]. Boca Raton： Taylor& Francis，2005：37-38.

[7]Golubovic Z， Macukanovic-Golubovic L，S tojijkovic P，et al. External fixation combined with limited internal fixation in the treatment of pilon tibia fractures. Vojnosanit Pregl，2007，64（5）：307-311.