淺析提高病案管理制度質量，完善病歷內涵方式

王芳芳

【摘? 要】本文針對病案管理質量提高方式和病歷內涵完善方式展開了深入的研究分析，結合本次研究，發表了一些自己的建議看法，希望可以對病案管理質量的提高和病歷內涵的完善起到一定的參考和幫助，提高醫院整體水平，降低各類醫患糾紛發生率，促進醫院的持續穩定發展。

【關鍵詞】病案管理制度;質量;完善;病歷內涵

【中圖分類號】R47???? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）09-0159-01

當前人們的法律意識和自我保護意識越來越高，自《醫療事故處理條例》出臺后，患方具備有隨時封存和復制病歷權利，對醫院醫療質量方面的要求越來越嚴格。醫院在開展各項管理工作時，需要將醫療質量放在主要位置，做好質量環節管理，提高病案監控評價有效性，檢查完成后及時將信息反饋，使病歷內涵質量和業務水平得到有效提升，最大限度降低各類醫患糾紛發生率，促進醫院的持續穩定發展。

1?加強法律知識培訓

病案管理工作不僅能反映醫生業務素質、責任心和工作水平，同時還能一定程度上反映醫院整體管理水平和服務質量，通過病案管理，能夠實現對醫療過失的有效防范。

自《醫療事故處理條例》實施以來，醫療糾紛的處理以病案作為唯一法律證據文件，醫院醫務人員在日常工作中必須重視《醫療事故處理條例》等相關法律法規的學習，在提高自身法律意識的同時增強自身專業素養，做好各項醫療職責的履行，提高病案書寫和管理有效性。

2?落實核心制度

病歷包含有整個醫療過程中的圖像、文字、影響等資料，病歷主要是醫療人員在開展檢查、診斷、治療等活動中相關資料分析、整理的醫療活動記錄，病歷包含有門診病歷和住院病歷兩種，日常工作中需要注意以下幾個方面問題：

第一，做好日常病歷記錄，醫療活動開展過程中，需要在規定時間查房，危重病人需要隨時查房，堅持核心制度的落實，選擇三級醫師查房制度，科室主任負責監管轄區內所有病人，疑難危重病人如果診斷不明確，還需要及時組織會診，管窗醫生詳細記錄會診意見，做好對疑難危重病人的觀察，隨時記錄，提高整個護理工作有效性。

第二，提高病歷內涵質量，病例的書寫需要客觀、準確、及時、規范，病歷內涵質量的提高能夠為醫院醫療質量持續改進打下良好基礎，建立病歷書寫長效管理機制，能夠在降低醫療風險的同時使醫療質量得到持續性改進，更好的促進醫療質量的提高和發展。

第三，認真分析“危急”值報告，找到問題的愿意，在病程記錄中詳細記錄直接原因以及可能原因，以此為依據展開訂正診斷。

3?健全病案組織管理

醫院成立病案管理委員會，主管選擇院長擔任，各科室主要負責醫療質量管理工作。科室內部選擇主任、護士長、病案室人員等共同成立病歷質量管理小組，負責所有的病歷質量檢查和管理工作。醫務科需要制定相關病案管理制度，實現對醫療質量管理中各類問題的有效處理和解決，對病歷采取三級把關策略，分別有病案書寫醫生、科室制定主治醫師、主管護師，科室主任負責把關，針對病歷展開及時性、完整性和真實性考察評價，通過這種方式，使病歷質量得到改善和提高。

病歷質量管理相關組織在工作中還需要做好自身制度和責任的優化和完善，包含有職責劃分、工作流程安排、檔案回收管理、病歷借閱保管等方面內容，提高病案管理工作的規范性和程序性。

4?做好高風險科室圍手術期病歷質量管理

高風險科室患者病情復雜危重，日常管理工作難度大，醫患糾紛發生率非常高，必須要提高在高風險科室圍手術期病歷質量管理方面重視度，結合科室和患者實際情況，采取針對性的管理措施，提高整個管理工作的科學合理性，具體表現在以下兩個方面：

一方面，需要嚴格落實首診責任制度以及手術分級管理制度等相關制度規定，從術前、術中以及術后三個方面出發提高對患者管理有效性。針對科室新引進和開發的項目，需要組織開展相關風險評估和討論工作，匯總討論意見。制定圍手術期病人可能出現的并發癥預防措施，針對2類以上手術需要獲取科室主任審批，針對高風險、多聯合手術，需要在醫務科備案，針對致殘手術以及新型手術，需要由分管業務院長等審批后開展。手術相關記錄需要在術后24h內完成書寫。

另一方面，做好圍手術期病人各項檢查工作，詳細記錄，嚴禁出現手術部位、方式以及患者等基礎性錯誤，使每一個患者的安全得到有效保證，降低術后并發癥發生率，減少醫療事故的出現。手術病人還需要由管床醫師和麻醉醫師共同完成“手術安全表”的填寫，包含有以下幾個方面內容：第一，患者基本信息核對，包含手術方式、部位、知情同意等;第二，檢查麻醉安全和患者皮膚完整性;第三，篩查感染性疾病、影像學資料等。在填寫完成后，由麻醉醫師、護士、術者共同簽字確認。麻醉醫師還需要做好患者麻醉分級評估，將其保存入檔案，使病歷內涵質量有根本性提高，最大限度減少醫療糾紛的出現。

5 結束語

病案管理和病歷書寫屬于醫院管理工作的主要內容，醫院各項管理工作開展過程中，必須要提高在病案管理質量提高和病歷內涵完善方面重視度，采取針對性的措施和方法，首先加強法律知識培訓，其次落實核心制度，再次健全病案組織管理，最后做好高風險科室圍手術期病歷質量管理，通過這些方式，提高病案管理制度質量，完善病歷內涵，提高醫院管理水平，降低各類醫患糾紛發生率，更好的發揮醫院價值和作用，為醫院的持續、穩定發展打下良好基礎。

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