云南農(nóng)村健康扶貧難點(diǎn)問題研究

張靜妍

摘要：健康扶貧是國(guó)家脫貧攻堅(jiān)七個(gè)行動(dòng)計(jì)劃之一，實(shí)施健康扶貧工程，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，努力防止因病致貧、因病返貧。云南是全國(guó)脫貧攻堅(jiān)的主戰(zhàn)場(chǎng)，而健康扶貧是其中重要的一環(huán)，做好農(nóng)村健康扶貧工作對(duì)脫貧攻堅(jiān)有著重要的作用和意義。

關(guān)鍵詞：云南農(nóng)村;健康扶貧;難點(diǎn);制約;思考

前言

當(dāng)前，我國(guó)面臨著人口老齡化以及生態(tài)環(huán)境、生活方式不斷變化等帶來的新挑戰(zhàn)，保障人民群眾的健康，需要統(tǒng)籌各方力量共同解決一些重大和長(zhǎng)遠(yuǎn)問題。健康扶貧是國(guó)家脫貧攻堅(jiān)七個(gè)行動(dòng)計(jì)劃之一，實(shí)施健康扶貧工程，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，努力防止因病致貧、因病返貧。在實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略中，因病致貧、因病返貧成了“絆腳石”“攔路虎”。在一些農(nóng)村貧困地區(qū)甚至出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象：一個(gè)貧困家庭只要有一個(gè)人病了，即便已經(jīng)脫貧，也會(huì)因病返貧。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，因病致貧返貧依然是導(dǎo)致農(nóng)村群眾貧困的重要因素。事實(shí)證明，沒有全民健康就沒有全面小康。習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上強(qiáng)調(diào)，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，努力全方位全周期保障人民健康。

云南省是全國(guó)脫貧攻堅(jiān)的主戰(zhàn)場(chǎng)，不僅貧困人口和貧困縣數(shù)量全國(guó)最多，而且脫貧攻堅(jiān)的難度也最大。因病致貧是建檔立卡貧困人口的大頭，大病和慢性病是一些貧困家庭脫貧的最大制約。

一、云南省健康扶貧的現(xiàn)狀

（一）云南脫貧攻堅(jiān)基本情況

2014以來，脫貧攻堅(jiān)“確保不漏一村，不落一人”成為云南經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的時(shí)代強(qiáng)音。各貧困縣、鄉(xiāng)、村大力推進(jìn)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，就業(yè)扶貧、產(chǎn)業(yè)扶貧、生態(tài)扶貧、健康扶貧、教育扶貧、異地搬遷、農(nóng)危改、社會(huì)保障兜底等等一系列政策措施不斷精準(zhǔn)落實(shí)到戶、到人，至2017年末，全省實(shí)現(xiàn)382萬貧困人口凈脫貧，2770個(gè)貧困村如期脫貧出列，有力支撐了農(nóng)村居民收入增長(zhǎng)，促進(jìn)了農(nóng)村消費(fèi)環(huán)境改善和消費(fèi)水平提升。

2017年，云南農(nóng)村居民人均可支配收入9862元，比2013年的6724元增加3139元，年均增長(zhǎng)10.1%，年均增速高于城鎮(zhèn)居民1.7個(gè)百分點(diǎn)、高于全國(guó)平均0.9個(gè)百分點(diǎn)。扣除價(jià)格因素影響，四年來，農(nóng)村居民人均可支配收入年均實(shí)際增長(zhǎng)8.4%，分別比城鎮(zhèn)居民（6.5%）、全國(guó)年均（7.5%）快1.9和0.9個(gè)百分點(diǎn)。實(shí)實(shí)在在的收入增長(zhǎng)為農(nóng)村居民擴(kuò)大消費(fèi)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2017年，省委、省政府深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記新時(shí)期扶貧開發(fā)戰(zhàn)略思想，聚焦“兩不愁、三保障”，把脫貧攻堅(jiān)作為頭等大事和第一民生工程，堅(jiān)持以脫貧攻堅(jiān)統(tǒng)攬經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展全局，在產(chǎn)業(yè)培育、易地扶貧搬遷、發(fā)展生態(tài)經(jīng)濟(jì)、教育培訓(xùn)、醫(yī)療保障、基層黨建、金融扶貧等方面精準(zhǔn)發(fā)力。經(jīng)過苦干實(shí)干，云南精準(zhǔn)脫貧事業(yè)成效卓著，貧困地區(qū)農(nóng)民收入快速增長(zhǎng)，生活消費(fèi)水平和質(zhì)量大幅提升，生活條件和環(huán)境明顯改善，為云南省到2020年所有貧困地區(qū)和貧困人口與全國(guó)和全省一道邁入全面小康社會(huì)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（二）云南健康扶貧基本情況

云南省組織10萬多名基層衛(wèi)生計(jì)生人員開展了兩輪摸底調(diào)查，核實(shí)核準(zhǔn)全省因病致貧返貧貧困戶28.8萬戶、111.6萬人。2017年，云南進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、醫(yī)療費(fèi)用兜底“四重保障”覆蓋所有貧困人口。并以財(cái)政全額補(bǔ)貼的方式，確保建檔立卡貧困人口100%參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)，全面落實(shí)貧困人口縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療先診療后付費(fèi)，確保住院治療等費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到90%、確保個(gè)人年度支付的符合轉(zhuǎn)院規(guī)范的醫(yī)療費(fèi)用不超過當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民人均可支配收入，政策措施大力推進(jìn)落實(shí)促進(jìn)農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出較快增長(zhǎng)。2017年，云南農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出682元，比2013年增加268元，累計(jì)增長(zhǎng)64.8%。其中，醫(yī)療器具及藥品支出累計(jì)增長(zhǎng)75.2%，醫(yī)療服務(wù)支出累計(jì)增長(zhǎng)62.0%。

與此同時(shí)，農(nóng)村居民報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)收入由2013年的人均43元，快速增加至2017年的128元，累計(jì)增長(zhǎng)197.7%，增速明顯快于醫(yī)療保健支出。農(nóng)村居民個(gè)人就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，讓貧困人口看得起病、不因病返貧逐步得到實(shí)現(xiàn)。

（三）健康扶貧取得成效

2017年，云南省統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保覆蓋范圍和籌資標(biāo)準(zhǔn)，不區(qū)分城鄉(xiāng)戶籍，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，強(qiáng)力推進(jìn)健康扶貧專項(xiàng)政策落實(shí)，使貧困地區(qū)農(nóng)村居民人均報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)收入增長(zhǎng)1倍。云南省出臺(tái)健康扶貧30條措施，讓貧困群眾“看得起病”的保障水平明顯增強(qiáng)：建檔立卡貧困人口醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例，從2016年的61.15%提高到2017年90.26%，人均自付費(fèi)用從2441.63元下降到657.61元。近年來，云南省貧困地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展穩(wěn)定，貧困村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)不斷完善。調(diào)查顯示，2017年擁有合法行醫(yī)證醫(yī)生/衛(wèi)生員的自然村比重為89.5%，同比提高2.3個(gè)百分點(diǎn);參加醫(yī)保的人口比重為99.5%;有病不能及時(shí)就醫(yī)人口比重8.2%，同比 下降12.8%。2017年，云南省因病致貧返貧人口脫貧8.3萬戶、32.2萬人，占到全省脫貧人口總數(shù)的27.9%。

二、農(nóng)村健康扶貧的主要難點(diǎn)

近一年，云南省脫貧攻堅(jiān)工作圓滿完成了“貧困地區(qū)農(nóng)村居民收入增速高于全省農(nóng)村居民平均”的目標(biāo)任務(wù)，但是，我們還應(yīng)清醒認(rèn)識(shí)到，脫貧攻堅(jiān)已經(jīng)到了啃硬骨頭、打硬仗的關(guān)鍵階段，我省貧困人口數(shù)量位居全國(guó)前列的現(xiàn)狀還未根本改變，我省貧困地區(qū)農(nóng)民增收存在的一些問題需引起重視。

（一）貧困面大、貧困程度深，是我省脫貧攻堅(jiān)面臨的客觀難題

2016年云南仍有373萬人農(nóng)村貧困人口，貧困縣88個(gè)，占比全省68.2%，國(guó)家扶貧開發(fā)重點(diǎn)縣73個(gè)，占比全省56.6%;貧困發(fā)生率達(dá)10.1%，是全國(guó)貧困人口最多、貧困面最大、貧困程度最深的省份之一，云南依然是全國(guó)扶貧攻堅(jiān)的主戰(zhàn)場(chǎng)。加之云南貧困人口主要集中在烏蒙山區(qū)、石漠化片區(qū)、滇西邊境山區(qū)和云南藏區(qū)，自然條件差，生態(tài)環(huán)境薄弱，遭受自然災(zāi)害的幾率大，防災(zāi)抗災(zāi)能力有限，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)受災(zāi)威脅十分嚴(yán)重，生態(tài)脆弱使農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后，大多數(shù)戶主要依靠低保扶持、生態(tài)護(hù)林員工資、邊民補(bǔ)貼生活，脫貧卻離不開扶貧，部分貧困地區(qū)農(nóng)民生產(chǎn)生活還未得到有效穩(wěn)定，極易返貧。

（二）貧困人口文化程度低，自身“造血”不足

貧困人口大部分勞動(dòng)力文化程度低，缺技術(shù)、缺管理能力，外出打工大多從事純體力勞動(dòng)，工資性收入始終在低水平徘徊，增長(zhǎng)空間有限。部分農(nóng)民觀念陳舊，思想落后，與社會(huì)發(fā)展不相適應(yīng)。新科技得不到有效推廣，農(nóng)民掌握運(yùn)用科技知識(shí)的意識(shí)不強(qiáng)。加之，能人外出流失，村里缺乏致富能手和發(fā)展示范帶頭人。還有少部分貧困戶存在“等”、“靠”、“要”的惰性思想，缺乏脫貧致富的主體意識(shí)、參與意識(shí)和主動(dòng)意識(shí)，完全依賴政府脫貧。有大部分的貧困戶對(duì)目前的生活狀況感到非常滿意和滿意，一方面顯示出貧困戶對(duì)于政府精準(zhǔn)扶貧的獲得感較高，但另一方面也反映出貧困戶“不怕窮”的思想，脫貧內(nèi)生動(dòng)力嚴(yán)重不足。

（三）基層醫(yī)療環(huán)境簡(jiǎn)陋和醫(yī)療衛(wèi)生人員缺乏

醫(yī)療衛(wèi)生方面，一是距離最近的衛(wèi)生所或醫(yī)院比較遠(yuǎn)，以怒江州為例，從調(diào)研資料上的32個(gè)村來看，平均距離為9.06公里，最遠(yuǎn)的是怒江州貢山縣獨(dú)龍江鄉(xiāng)馬庫(kù)村，距離最近的衛(wèi)生所或醫(yī)院路程達(dá)42公里。二是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施不完善，衛(wèi)生技術(shù)人員匱乏，醫(yī)技人員技術(shù)水平不高。在各級(jí)各方的關(guān)心和艱苦努力下，鄉(xiāng)村衛(wèi)生院、醫(yī)院硬件設(shè)施都得到了極大改善，但醫(yī)生、護(hù)士等專業(yè)技術(shù)人才匱乏，后勤保障人員不足。如滄源縣每千常住人口擁有床位4.35張、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師0.96人、注冊(cè)護(hù)士1.35人，都低于全市平均水平。

三、健康扶貧面臨的問題和制約

（一）交通不便利，交通基礎(chǔ)設(shè)施薄弱

云南地處云貴高原，地勢(shì)平坦地區(qū)較少，地形多以山為主，大多遠(yuǎn)離城市的偏僻鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村，往往才是需要醫(yī)療重點(diǎn)扶持的貧困地區(qū)。而通往這些需要重點(diǎn)幫扶的地區(qū)的道路，由于長(zhǎng)期投入不足，農(nóng)村路網(wǎng)不完善，晴通雨堵，安全隱患大，交通條件相對(duì)較差。在這樣的環(huán)境和條件下，開展健康幫扶就很難。一是農(nóng)民看病遠(yuǎn)，看病成本增加。因?yàn)榻煌ú槐憷r(nóng)民看病往往只能在離家不遠(yuǎn)的當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村衛(wèi)生院，如若危及生命的重大疾病可能就來不及送到上一級(jí)醫(yī)院。二是鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的藥品儲(chǔ)存量難以得到充分保障。在現(xiàn)有藥品消耗殆盡后通常得不到及時(shí)的藥品補(bǔ)給，不利于患者的病情康復(fù)。

（二）資金投入不足，導(dǎo)致醫(yī)療人才流失

因?yàn)樨毨丝诒姸啵颇闲枰鲐毜牡貐^(qū)數(shù)量眾多，現(xiàn)有的云南省健康扶貧資金主要有兩部分組成：一是財(cái)政下?lián)艿膶ｍ?xiàng)扶貧資金;二是政府籌措到的來自各界捐贈(zèng)的資金。這些資金基本是由政府統(tǒng)一管理規(guī)劃，各貧困村的健康扶貧基本上是依靠上級(jí)部門下?lián)艿馁Y金進(jìn)行本地的健康扶貧工作。因?yàn)橘Y金有限，所以在醫(yī)療人才的投入上就相對(duì)不足。村醫(yī)是最貼近老百姓健康的“守護(hù)人”。有村干部反映，村里的衛(wèi)生室沒有固定的醫(yī)生，打針要到20公里以外的其他鄉(xiāng)。邊疆山村人口少、轄區(qū)面積大、交通不便，公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)重，村醫(yī)難免感到付出多，但是待遇不高。在這樣的情況下，大量的醫(yī)療人才就容易流失。

（三）祖祖輩輩的傳統(tǒng)觀念影響，不利于開展醫(yī)療幫扶

云南是一個(gè)擁有多民族聚居的地區(qū)，每個(gè)民族的特性不一，在對(duì)待有些事物時(shí)就有不同的看法。貧困地區(qū)整體上不僅缺乏醫(yī)療幫助還缺乏教育幫助，大多數(shù)貧困農(nóng)村的農(nóng)民都沒有接受過系統(tǒng)的現(xiàn)代教育，人均教育水平很低。有些農(nóng)民因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)條件的限制以及傳統(tǒng)治療的影響，對(duì)現(xiàn)代的醫(yī)療技術(shù)不以為然，拒絕接受新鮮事物。此外，由于自身的重視程度不夠，不重視小病小痛，致使病情越來越嚴(yán)重，從而再次出現(xiàn)因病返貧、因病致貧等現(xiàn)象。

（四）村醫(yī)自身醫(yī)療能力有限，缺乏技能提升平臺(tái)

在現(xiàn)今的云南農(nóng)村，鄉(xiāng)村衛(wèi)生所的村醫(yī)大多都是家里祖輩世代行醫(yī)，師從其上一輩人，憑經(jīng)驗(yàn)看病。有部分醫(yī)生也僅是在校學(xué)習(xí)過，而成為村醫(yī)后便沒有時(shí)間和精力再繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)療知識(shí)學(xué)習(xí)。另一方面，在個(gè)人醫(yī)療技術(shù)的提升上，也缺乏平臺(tái)和機(jī)會(huì)。此外，云南農(nóng)村生活條件艱苦、醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生不愿前往就業(yè)，所以這些地區(qū)村醫(yī)學(xué)歷低、老齡化的現(xiàn)象普遍。

四、對(duì)貧困地區(qū)農(nóng)民健康扶貧的幾點(diǎn)思考

“因病致貧、因病返貧”是云南農(nóng)村貧困地區(qū)最突出的社會(huì)頑疾，根據(jù)省委、省政府《云南省扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于印發(fā)<建檔立卡貧困人口因病致貧篩查方案>的通知》，根據(jù)調(diào)研情況，云南省八個(gè)州市建立了系統(tǒng)高效的醫(yī)療扶貧隊(duì)伍管理體系。精準(zhǔn)實(shí)施建檔立卡貧困戶100%家庭醫(yī)生簽約，做到一戶一策、一人一策、一病一策，精準(zhǔn)管理、精準(zhǔn)施策，確保建檔立卡貧困人員100%參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。加強(qiáng)因病致貧返貧人口的識(shí)別與退出管理，才能實(shí)現(xiàn)健康精準(zhǔn)扶貧。

（一）加強(qiáng)村居環(huán)境整治

村居的環(huán)境狀況，也是健康扶貧工作關(guān)注的重要方面。深度貧困地區(qū)健康扶貧任務(wù)重，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力弱，全省還有722個(gè)行政村無公共衛(wèi)生廁所、191個(gè)行政村無村級(jí)衛(wèi)生室，迪慶、怒江均無三級(jí)甲等醫(yī)院，每千人病床數(shù)僅為3.51張。要全面推進(jìn)美麗宜居鄉(xiāng)村建設(shè)，制定和實(shí)施農(nóng)村人居環(huán)境整治三年行動(dòng)實(shí)施方案，因地因村制宜開展農(nóng)村生活污水和垃圾治理，整治鄉(xiāng)村公共空間和庭院環(huán)境，力爭(zhēng)通過3年努力，給城鄉(xiāng)群眾特別是農(nóng)村群眾一個(gè)干凈整潔的生活環(huán)境。

（二）加強(qiáng)宣傳力度

一是要從廣泛的健康影響因素入手，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、傳播健康文化、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn)，將健康融入城鄉(xiāng)建設(shè)、發(fā)展各方面和全過程，形成保障人民健康的合力。

二是要加強(qiáng)農(nóng)村基層服務(wù)網(wǎng)底建設(shè)。加強(qiáng)健康宣傳教育和慢性病管理，讓村民摒棄不良飲食習(xí)慣和生活方式，提升農(nóng)村整體健康管理水平。

（三）加強(qiáng)加強(qiáng)公共衛(wèi)生和疾病防控

實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)健康脫貧，還要加強(qiáng)公共衛(wèi)生和疾病防控，提升貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，讓貧困人口“少生病”。陳竺指出，既要加大各類傳染病防控力度，開展貧困地區(qū)兒童營(yíng)養(yǎng)改善和新生兒疾病篩查等重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，也要加大對(duì)慢性病防治力度，防止剛剛走出貧困又被慢性病纏身。

（四）加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員隊(duì)伍建設(shè)

進(jìn)一步采取多種舉措，強(qiáng)化貧困地區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)等項(xiàng)目，推動(dòng)醫(yī)療資源向貧困地區(qū)、農(nóng)村基層下沉。

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