關(guān)于生育與醫(yī)療保險制度整合的思考

鞠維學(xué)

【摘 要】目的：探討關(guān)于生育與醫(yī)療保險制度整合的思考。方法：通過對兩者之間的益處、可行性、選擇模式等方面進(jìn)行分析和研究。結(jié)果：提出生育與醫(yī)療保險制度并行執(zhí)行，但未明確規(guī)定兩項保險制度的整合路徑。結(jié)論：明確規(guī)定兩項保險制度的整合路徑，對于社會保障制度具有積極的社會意義。

【關(guān)鍵詞】生育;醫(yī)療;保險制度;整合

【中圖分類號】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1002-8714（2019）11-0167-01

生育保險與醫(yī)療保險制度的整合，是指在基本醫(yī)療保險制度、基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺和更完善的生育保險機(jī)制的基礎(chǔ)上，參保職工生育狀況、生育醫(yī)療費用和醫(yī)療保險平衡的基礎(chǔ)上，對生育保險基金運行狀況進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，將原有的生育醫(yī)療保險與生育醫(yī)療保險相結(jié)合，統(tǒng)一辦理業(yè)務(wù)組織和經(jīng)營流程，實行雙保險可以享受生育保險和醫(yī)療保險。本文將通過對兩者之間的益處、可行性、選擇模式等方面進(jìn)行分析和研究。報告如下。

1 生育保險與醫(yī)療保險制度整合的益處

①更有效地解決兩險之間的競爭問題：《企業(yè)職工生育保險試行辦法》第六條明確規(guī)定：“女職工生育出院后，生育行為引起的疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，由生育保險基金支付;其他疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費用，按照醫(yī)療保險的規(guī)定辦理。”如果生育保險與醫(yī)療保險的融合導(dǎo)致生育保險與醫(yī)療的交叉，就沒有必要進(jìn)行篩查，只需正常結(jié)算和報銷費用，這不僅緩解了三方之間的矛盾，而且提高了處理效率。? ②有效地擴(kuò)大生育保險覆蓋面，預(yù)防回避選擇性參保的問題：生育行為可以預(yù)見，一些企業(yè)選擇保護(hù)已婚無子女女工，并選擇不保護(hù)男職工或未婚已婚女職工。目前，基本醫(yī)療保險在制度設(shè)計、生育與醫(yī)療保險制度的融合方面基本實現(xiàn)了全面覆蓋。產(chǎn)假保險的范圍可以在短時間內(nèi)擴(kuò)大到包括政府機(jī)關(guān)和公共機(jī)構(gòu)、靈活工人和失業(yè)者在內(nèi)的所有群體，大面積的提高參保人數(shù)，讓所有參保者只需參加一個險種就可以享受兩種社會保險的待遇，有利于解決生育保險存在的選擇性參保問題。③有助于生育社會保險和基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌籌措：目前我國女職工完全由企業(yè)承擔(dān)生育保險費，個人不支出成本，國家不給予補貼，沒有體現(xiàn)社會保險基金由政府、企業(yè)和個人三方分擔(dān)的原則。這種做法，將女職工置于不利地位。同時，勞動者以生育保險待遇為享受人，不需要完全支付任何費用，違反了平等權(quán)利義務(wù)的原則。生育保險與基本醫(yī)療保險相結(jié)合后，醫(yī)療保險統(tǒng)一的籌資模式，既可以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，也可以降低女職工對其單位的依存度。④有利于整合社會保障機(jī)構(gòu)資源，提高社會保障服務(wù)效率：醫(yī)療保險已經(jīng)形成了一套合理、準(zhǔn)確的運行機(jī)制，具有較為完善的醫(yī)療保險信息管理體系。經(jīng)整合后，生育保險可以在網(wǎng)上共享醫(yī)療保險信息平臺，避免重復(fù)投資。它還可以通過刷卡和在線結(jié)算等方式提供一站式服務(wù)，大大提高了結(jié)算效率。醫(yī)療保險可以實現(xiàn)不同地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的實時結(jié)算，促進(jìn)不同城市服務(wù)管理的一體化。一體化后，生育保險憑借其成熟的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗，可以降低醫(yī)療成本，節(jié)約醫(yī)療費用。

2 生育保險與醫(yī)療保險制度整合的可行性

①生育醫(yī)療由同一社會保障行政部門負(fù)責(zé)：生育保險和醫(yī)療保險均由人力資源管理部門和社會保障行政部門負(fù)責(zé)，管理部門負(fù)責(zé)社會保險機(jī)構(gòu)，主管部門的統(tǒng)一，能夠保證政策整合后的連續(xù)性和穩(wěn)定性。②其他城市也有綜合經(jīng)驗。我國一些省市根據(jù)國情對生育保險管理模式進(jìn)行了一系列改革和探索，即生育保險和醫(yī)療保險實行統(tǒng)一參保、統(tǒng)一收付、統(tǒng)一管理、生育保險和醫(yī)療分別確定收付率、基金分別設(shè)立賬戶、待遇分開支付。充分利用醫(yī)療保險的信息平臺和管理機(jī)制，實現(xiàn)孕產(chǎn)保險管理的快速啟動和推廣，逐步實現(xiàn)兩類保險政策和管理在協(xié)同推廣中的融合。

3 生育醫(yī)療保險制度整合的模式選擇

為了提高系統(tǒng)的公平性，提高系統(tǒng)的運行效率，探索了一個更加公平有效的生育醫(yī)療保障機(jī)制，使每個人都能享有平等的生育安全。新的全民生育醫(yī)療保障制度將平衡職工、非勞動人口和農(nóng)村居民的生育醫(yī)療費用，更好地促進(jìn)勞動力再生產(chǎn)和社會可持續(xù)發(fā)展。①合理確定籌資模式：合理的籌資模式是社會保障制度生存和發(fā)展的前提，規(guī)范了籌資模式，建立了準(zhǔn)確的數(shù)學(xué)模型，綜合計算了兩種保險合并后的收支情況，建立了一套新的、合理的、科學(xué)的、統(tǒng)一的支付融資模式。②合理確定管理模式。生育津貼是生育保險的重要內(nèi)容之一。兩份保險單合并后，嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)對生育津貼的支付方式進(jìn)行了研究，從資金來源、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付程序等方面對生育津貼進(jìn)行了規(guī)范，以保障婦女在生育過程中的合法權(quán)益。社保卡具有綜合銀行卡功能，可以考慮直接向社保卡發(fā)放女職工生育補貼，降低手工操作的機(jī)械勞動強度，提高工作效率，杜絕被保險人對單位職工生育保險待遇的截留和挪用。③合理確定商定的醫(yī)療和生育機(jī)構(gòu)。兩種保險一體化后，資金承受能力和抗風(fēng)險能力進(jìn)一步提高，可以考慮將不育醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點醫(yī)療服務(wù)組織范圍，擴(kuò)大生育保障范圍。在對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估的基礎(chǔ)上，選擇適合孕產(chǎn)婦醫(yī)療保險要求的指定醫(yī)院，簽訂孕產(chǎn)婦醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確其權(quán)利和義務(wù)。參保職工在指定的生育醫(yī)療保險協(xié)議機(jī)構(gòu)所發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由生育醫(yī)療保險基金支付。④合理保留延長兩種生育保險服務(wù)項目的服務(wù)重點有所差異，生育保險享受者的醫(yī)療服務(wù)主要以衛(wèi)生保健和監(jiān)督為主，而醫(yī)療保險享受者的醫(yī)療服務(wù)主要以治愈康復(fù)為主。兩份保單合并后，有必要在不降低生育保險待遇和服務(wù)水平的基礎(chǔ)上，突出生育保險的特點，保留和擴(kuò)大生育保險相關(guān)服務(wù)項目。

4 總結(jié)

理論界和地方政府對生育保險與醫(yī)療保險一體化的研究與實踐在發(fā)展思路上存在很大差異。十三五期間，中國的人口、經(jīng)濟(jì)和社會狀況發(fā)生了重大變化。對生育保險制度的研究提出了新的要求和挑戰(zhàn)，應(yīng)結(jié)合人口政策的調(diào)整和“更公平、更可持續(xù)的社會保障”的改善要求，從高層設(shè)計的角度重構(gòu)社會保障制度模式，以更好地滿足人民群眾的實際需要。

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