關于生育與醫療保險制度整合的思考

鞠維學

【摘 要】目的：探討關于生育與醫療保險制度整合的思考。方法：通過對兩者之間的益處、可行性、選擇模式等方面進行分析和研究。結果：提出生育與醫療保險制度并行執行，但未明確規定兩項保險制度的整合路徑。結論：明確規定兩項保險制度的整合路徑，對于社會保障制度具有積極的社會意義。

【關鍵詞】生育;醫療;保險制度;整合

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A【文章編號】1002-8714（2019）11-0167-01

生育保險與醫療保險制度的整合，是指在基本醫療保險制度、基本醫療保險信息系統平臺和更完善的生育保險機制的基礎上，參保職工生育狀況、生育醫療費用和醫療保險平衡的基礎上，對生育保險基金運行狀況進行分析的基礎上，將原有的生育醫療保險與生育醫療保險相結合，統一辦理業務組織和經營流程，實行雙保險可以享受生育保險和醫療保險。本文將通過對兩者之間的益處、可行性、選擇模式等方面進行分析和研究。報告如下。

1 生育保險與醫療保險制度整合的益處

①更有效地解決兩險之間的競爭問題：《企業職工生育保險試行辦法》第六條明確規定：“女職工生育出院后，生育行為引起的疾病所產生的醫療費用，由生育保險基金支付;其他疾病產生的醫療費用，按照醫療保險的規定辦理?！比绻ｋU與醫療保險的融合導致生育保險與醫療的交叉，就沒有必要進行篩查，只需正常結算和報銷費用，這不僅緩解了三方之間的矛盾，而且提高了處理效率。? ②有效地擴大生育保險覆蓋面，預防回避選擇性參保的問題：生育行為可以預見，一些企業選擇保護已婚無子女女工，并選擇不保護男職工或未婚已婚女職工。目前，基本醫療保險在制度設計、生育與醫療保險制度的融合方面基本實現了全面覆蓋。產假保險的范圍可以在短時間內擴大到包括政府機關和公共機構、靈活工人和失業者在內的所有群體，大面積的提高參保人數，讓所有參保者只需參加一個險種就可以享受兩種社會保險的待遇，有利于解決生育保險存在的選擇性參保問題。③有助于生育社會保險和基本醫療保險基金的統籌籌措：目前我國女職工完全由企業承擔生育保險費，個人不支出成本，國家不給予補貼，沒有體現社會保險基金由政府、企業和個人三方分擔的原則。這種做法，將女職工置于不利地位。同時，勞動者以生育保險待遇為享受人，不需要完全支付任何費用，違反了平等權利義務的原則。生育保險與基本醫療保險相結合后，醫療保險統一的籌資模式，既可以減輕企業負擔，也可以降低女職工對其單位的依存度。④有利于整合社會保障機構資源，提高社會保障服務效率：醫療保險已經形成了一套合理、準確的運行機制，具有較為完善的醫療保險信息管理體系。經整合后，生育保險可以在網上共享醫療保險信息平臺，避免重復投資。它還可以通過刷卡和在線結算等方式提供一站式服務，大大提高了結算效率。醫療保險可以實現不同地區醫療服務的實時結算，促進不同城市服務管理的一體化。一體化后，生育保險憑借其成熟的醫療保險管理經驗，可以降低醫療成本，節約醫療費用。

2 生育保險與醫療保險制度整合的可行性

①生育醫療由同一社會保障行政部門負責：生育保險和醫療保險均由人力資源管理部門和社會保障行政部門負責，管理部門負責社會保險機構，主管部門的統一，能夠保證政策整合后的連續性和穩定性。②其他城市也有綜合經驗。我國一些省市根據國情對生育保險管理模式進行了一系列改革和探索，即生育保險和醫療保險實行統一參保、統一收付、統一管理、生育保險和醫療分別確定收付率、基金分別設立賬戶、待遇分開支付。充分利用醫療保險的信息平臺和管理機制，實現孕產保險管理的快速啟動和推廣，逐步實現兩類保險政策和管理在協同推廣中的融合。

3 生育醫療保險制度整合的模式選擇

為了提高系統的公平性，提高系統的運行效率，探索了一個更加公平有效的生育醫療保障機制，使每個人都能享有平等的生育安全。新的全民生育醫療保障制度將平衡職工、非勞動人口和農村居民的生育醫療費用，更好地促進勞動力再生產和社會可持續發展。①合理確定籌資模式：合理的籌資模式是社會保障制度生存和發展的前提，規范了籌資模式，建立了準確的數學模型，綜合計算了兩種保險合并后的收支情況，建立了一套新的、合理的、科學的、統一的支付融資模式。②合理確定管理模式。生育津貼是生育保險的重要內容之一。兩份保險單合并后，嚴格按照有關法律法規對生育津貼的支付方式進行了研究，從資金來源、支付標準和支付程序等方面對生育津貼進行了規范，以保障婦女在生育過程中的合法權益。社保卡具有綜合銀行卡功能，可以考慮直接向社?？òl放女職工生育補貼，降低手工操作的機械勞動強度，提高工作效率，杜絕被保險人對單位職工生育保險待遇的截留和挪用。③合理確定商定的醫療和生育機構。兩種保險一體化后，資金承受能力和抗風險能力進一步提高，可以考慮將不育醫療機構納入定點醫療服務組織范圍，擴大生育保障范圍。在對醫療服務機構進行評估的基礎上，選擇適合孕產婦醫療保險要求的指定醫院，簽訂孕產婦醫療保險服務協議，明確其權利和義務。參保職工在指定的生育醫療保險協議機構所發生的符合規定的生育醫療費用，由生育醫療保險基金支付。④合理保留延長兩種生育保險服務項目的服務重點有所差異，生育保險享受者的醫療服務主要以衛生保健和監督為主，而醫療保險享受者的醫療服務主要以治愈康復為主。兩份保單合并后，有必要在不降低生育保險待遇和服務水平的基礎上，突出生育保險的特點，保留和擴大生育保險相關服務項目。

4 總結

理論界和地方政府對生育保險與醫療保險一體化的研究與實踐在發展思路上存在很大差異。十三五期間，中國的人口、經濟和社會狀況發生了重大變化。對生育保險制度的研究提出了新的要求和挑戰，應結合人口政策的調整和“更公平、更可持續的社會保障”的改善要求，從高層設計的角度重構社會保障制度模式，以更好地滿足人民群眾的實際需要。

參考文獻

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