經皮椎間孔鏡治療椎間盤突出癥的臨床研究

劉學起

【摘? 要】目的：通過對經皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術患者數據分析，探討經皮椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥的療效和優勢及經皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術后適應癥及術后注意事項，減少疾病復發。方法：選取自2016年10月針對于PTED患者能夠進行隨訪滿2年102例患者進行初步統計分析。采用疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale， VAS）、Oswestry功能障礙指數（Oswes-try Disability Index Oswestry， ODI）評估手術療效，并進行統計學分析，評價經皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術治療方法對患者的臨床治療效果。結果：經過2年以上的隨訪經皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術患者VAS評分由術前的7.8±0.63降至2.6±0.82（術后1個月）、1.8±1.54（術后3個月）、1.5±1.40（術后6個月）、1.5±1.31（術后1年）、1.6±1.31（術后2年）;ODI評分由術前73.9±6.36降至26.8±8.38（術后1個月）、19.3±12.68（術后3個月）、19.2±13.38（術后6個月）、18.65±13.15（術后1年）、18.65±13.15（術后2年）;在治療腰椎間盤突出癥方面，經皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術在緩解疼痛、功能改善、治療效果方面有著較好的療效;結論：經皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術術后疼痛立即緩解，是治療腰椎間盤突出癥的臨床效果好、療效可靠的手術方式;

【關鍵詞】腰椎間盤突出癥;椎間孔鏡;微創

【中圖分類號】R687.3????? 【文獻標識碼】A???? 【文章編號】1672-3783（2019）09-0107-01

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是骨科的常見病與多發病，是腰腿痛的主要原因之一，病癥較為嚴重者可引起患者大小便功能異常及下肢功能障礙，為患者帶來嚴重的病痛。保守、介入、手術治療是緩解目前LDH的主要方式。

保守治療仍是LDH治療的首選方式，不僅可為患者帶來資金的節約、規避手術風險，同時大約90%的患者可應用此種方式帶來較為良好的臨床效果。臥床休息、腰椎牽引、針灸、理療等保守治療方法是LDH治療的主要方式，在上述方式進行治療的同時輔助短期小劑量地塞米松及甘露醇藥物靜滴治療可有效緩解神經根水腫，從而活動較好的臨床效果。

若經保守治療3月無效或初發癥狀較為嚴重（合并肌力障礙、大小便異常）者可考慮手術治療。關于經椎板入路行腰椎間盤髓核摘除術為臨床外科醫生所熟知。目前椎間盤切除后行椎間植骨融合加椎弓根螺釘內固定的術式療效可靠，甚至被許多外科醫生認為是開放手術的金標準，但由于通常采用后路減壓、椎管擴大、髓核摘除、椎弓根釘內固定、椎間植骨融合等手段，存在出血多、創傷大、脊柱矢狀面平衡被破壞等缺點^[1]，并且傳統后路開放手術需要全麻，患者術中需要剝離肌肉，切除部分椎板、黃韌帶、關節突。必須將脊髓撥到一邊，存在損傷風險。通過椎板間切除椎間盤可能會導致前縱韌帶和腹主動脈穿孔，甚至會出現生命危險。術后瘢痕形成及硬膜外粘連易出現腰部肌肉僵硬、腰腿痛等“腰椎術后綜合征”。椎板切除患者術后往往需要長期臥床，易出現下肢深靜脈血栓、褥瘡、墜積性肺炎等并發癥，病人恢復慢。

伴隨近年來手術微創化治療理念的廣泛深入。脊柱微創手術成為部分民眾選擇的一大方式。后路顯微內窺鏡椎間盤髓核摘除術（MED）是較早出現的微創手術之一。MED具有小切口、創傷小、出血少、術后恢復快和并發癥少等優點，能夠較好的保留脊柱后方韌帶的完整性，并使得直視下切除間盤成為可能。但是由于其手術入路與后路手術相同，都經椎旁肌入路、椎板開窗，仍然有肌肉、韌帶和骨質結構損傷，沒有做到真正意義上的微創^[2]。在同一時期LDH的介入治療也得到了廣泛的開展，尤其在疼痛領域。其治療方式多種多樣，例如經皮激光椎間盤減壓術，射頻靶點熱凝術，臭氧、膠原酶注射等。這些技術大多在CT或X線引導下從椎板間隙沿關節突內側緣進行穿剌，由于穿刺針較細，定位準確，操作過程相對安全。這些技術主要依靠降低椎間盤內壓力、髓核組織向心性回縮、生物熱效應等原理發揮治療作用。但其適應癥相對較窄，對于盤源性腰痛和突出物較小的旁側型突出類型效果較好，而對中央型突出、椎管狹窄、突出物巨大、脫出等類型療效欠佳。與此同時介入治療過程中可能出現相關臟器損傷或繼發術區周圍感染。從而為目前民眾所擔憂。

隨著內窺鏡技術的進步，微創脊柱外科技術取得了突破性進展：經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除技術（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）近年來得到了長足發展，成為脊柱外科醫生治療椎間盤疾病的重要手術方式之一。微創脊柱內鏡和手術器械的發展推動了LDH的微創治療。PTED是目前治療LDH的最微創手術。PTED以切口小、出血少、恢復快，護理難度小等優勢一度成為目前治療LDH的一大方式，并且該術式是在顯示監視系統保障下進行，走形的神經根及突出的間盤組織都能清晰的顯示于術者與患者視野之中，從而為手術的開展提供了更大的安全保障與手術依從性。

PTED手術適應范圍

隨著醫療技術的進步及醫療器械的改進，PTED手術適應范圍越來越廣。但是PTED手術仍然存在較為嚴格的適應癥。保守治仍然是目前治療LDH的最為有效的方式，并且較多患者可因此而受益。腰椎不穩或腰椎滑脫癥其起病根源為椎體或小關節疾患，單純的PTED進行間盤摘除可能無法長期緩解患者疾患的痛苦，需要進行腰椎間的融合。當患者自身軀體疾病較重而不能耐受傳統手術，PTED手術指征可適當放寬以解決患者的痛苦。

結論

總之， PTED術后疼痛立即緩解，是治療腰椎間盤突出癥的臨床效果好、療效可靠的手術方式。

參考文獻

[1]??? 陳學明，劉亞東， 許崧杰 等單節段腰椎間盤突出癥單純髓核摘除術后10年以上隨診觀察[J].《中國脊柱脊髓雜志》2011年 第8期：644-649.

[2]??? 周江山，胡煒，黃異飛等.微創技術在腰椎間盤突出癥的治療方面的應用進展[J].新疆醫學 2014 年第 44 卷：1-5.