足三里注射胃復安治療慢性腎衰竭惡心嘔吐臨床研究

張 怡,潘廣輝

(1.山東中醫藥大學,山東 濟南250355；2.山東中醫藥大學附屬醫院,山東 濟南250014)

慢性腎衰竭(CRF)是由多種原因引起的腎臟受損并呈進行性惡化,導致腎臟明顯萎縮,不能維持其基本功能,進而引起各種代謝廢物累積,影響腎臟及其他系統的一類臨床綜合征。西醫治療CRF常采用抑酸護胃、對癥止吐及充分透析等方法,雖然有一定的治療效果,但仍面臨較多問題,如起效慢、療效不明顯等。通過臨床觀察,惡心嘔吐是其最常見癥狀,嚴重影響了患者的正常治療和生活,并易導致病情進一步惡化,但其發病原因及機制尚未完全明確。胃復安為臨床常用止吐藥,對胃脹氣性消化不良、食欲不振、噯氣、惡心嘔吐等有較好的治療效果,目前臨床常用足三里穴位注射或肌肉注射胃復安治療CRF引起的惡心嘔吐。本研究探討足三里注射胃復安防治CRF伴惡心嘔吐的療效,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象為2017年1月－2018年6月山東中醫藥大學附屬醫院腎病科門診及住院的CRF伴惡心嘔吐患者61例,隨機分為觀察組31例,對照組30例。觀察組包括男18例、女13例,年齡28～76歲,平均54.21歲,平均病程18.65個月。對照組包括男16例、女14例,年齡32～73歲,平均51.45歲,平均病程19.37個月。所有患者均有CRF伴惡心嘔吐。

1.2 西醫診斷標準

參照美國腎臟病基金會制定的《慢性腎臟病臨床實踐指南》中慢性腎臟病的診斷標準和腎功能分期標準[1]。

1.3 中醫診斷標準

參照國家衛生部1993年版的《中藥新藥治療慢性腎衰竭的臨床研究指導原則》[2]：①脾腎陽虛兼濕濁證。主證：畏寒肢冷,倦怠乏力,氣短懶言,食少納呆,腰酸膝軟,惡心嘔吐,肢體困重。次證：腰部冷痛,脘腹脹滿,大便不實,夜尿清長,口中粘膩,舌苔厚膩或有齒痕,脈沉弱；②脾腎氣虛兼濕濁證。主證：倦怠乏力,氣短懶言,食少納呆,腰酸膝軟,惡心嘔吐,肢體困重。次證：脘腹脹滿,大便不實,口淡不渴或粘膩,舌苔厚膩或有齒痕,脈沉細；③肝腎陰虛兼血瘀證。主證：面色晦暗,頭暈頭痛,腰痛或腰酸膝軟,口干咽燥,五心煩熱。次證：大便干結,尿少色黃,肌膚甲錯,肢體麻木,舌質紫暗或有瘀斑,少苔,脈沉細或脈澀。凡符合主證2項,次證1項以上者即可診斷。

1.4 納入標準

①符合CRF西醫診斷標準者；②符合中醫診斷標準；③自愿受試并簽署知情同意書。

1.5 排除標準

①不符合西診斷標準及中醫診斷標準者；②有明顯外感、重度感染或極度衰弱者；③過敏性體質患者；④精神疾病患者；⑤伴有嚴重的電解質及酸堿平衡紊亂,且不能糾正者；⑥伴有嚴重消化道出血或胃腸道腫瘤患者。

1.6 中止、剔除標準

出現嚴重不良事件、不良反應的受試者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組治療 準確選取足三里穴位即犢鼻穴下3寸,距脛骨前緣一橫指尖處。用手指深壓,患者有酸麻重脹感覺后,常規消毒局部皮膚進行注射。注射方法：選取2.5mL空針,抽取胃復安10mg,用碘伏消毒左手食指,待干后指端切按在穴位旁邊,右手持針,緊靠左手指甲面將針垂直刺入穴位,不斷捻轉、提插,待患者得氣后回抽無血,即可推注藥液,注射完畢拔出針頭,用無菌棉簽輕按壓針眼。

2.1.2 對照組治療 用常規止吐藥胃復安10 mg肌肉注射。

2.2 觀察指標

2.2.1 療效評價 中醫證候療效判斷標準參照衛生部頒發的《中藥新藥治療痞滿證的臨床研究指導原則》為判斷標準。輕度：每日泛惡或嘔吐1～2次；中度：每日泛惡或嘔吐3～4次；重度：每日泛惡或嘔吐4次以上。

2.2.2 癥狀改善時間 注射胃復安注射液后至惡心嘔吐癥狀緩解的時間。

2.3 療效評價標準

治愈：療程結束后癥狀消失；顯效：療程結束后癥狀消失,癥狀分級減少兩級；有效：療程結束后癥狀消失,癥狀分級減少一級；無效：未達到上述療程判定標準。

學習評價系統要求學生在考試系統中進行自我模擬測試與階段性檢測，檢測知識點的學習掌握情況，也同時為學生的學習評價提供依據，學生需要在教師設置的截止日期之前完成測試，成功提交答案后平臺會自動進行評分與反饋，逾期就不給予提交。授課教師可以及時了解學生的學習情況，并對測試成績不理想的學生進行及時干預和輔導。學習評價系統中的自我測試成績，作業和實驗成績，階段性檢測成績及學生在平臺討論區的參與度等，均可以作為對學生學習進行評價的重要組成部分[5]。

2.4 統計學方法

采用SPSS21.0統計軟件對數據進行統計分析。計數資料以率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示,組間比較正態分布數據采用t檢驗,非正態分布數據采用秩和檢驗。取α＝0.05為檢驗水準。

3 結果

3.1 兩組一般資料比較

兩組治療前性別、年齡、病程等一般資料相比,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 (n)

3.2 兩組證型情況比較

觀察組含脾腎陽虛兼濕濁證14例、脾腎氣虛兼濕濁證11例、肝腎陰虛兼血瘀證6例；肝腎陰虛兼血瘀證患者數量少于脾腎陽虛兼濕濁證和脾腎氣虛兼濕濁證患者,差異有統計學意義(P＜0.05)；脾腎陽虛兼濕濁證和脾腎氣虛兼濕濁證患者數量,差異無統計學意義(P＞0.05)。對照組含脾腎陽虛兼濕濁證13例、脾腎氣虛兼濕濁證12例、肝腎陰虛兼血瘀證5例；肝腎陰虛兼血瘀證患者數量少于脾腎陽虛兼濕濁證和脾腎氣虛兼濕濁證患者,差異有統計學意義(P＜0.05)；脾腎陽虛兼濕濁證和脾腎氣虛兼濕濁證患者數量,差異無統計學意義(P＞0.05)。提示與肝腎陰血兼血瘀證比較,脾腎陽虛兼濕濁證和脾腎氣虛兼濕濁證患者更易發生惡心嘔吐；而脾腎陽虛兼濕濁證和脾腎氣虛兼濕濁證患者出現惡心嘔吐癥狀的情況大致相當。見表2。

表2 兩組證型情況比較 (n)

3.3 兩組療效比較

治療后,觀察組治愈2例,顯效13例,有效15例,無效1例,總有效率96.77%；對照組治愈1例,顯效11例,有效16例,無效2例,總有效率93.33%。兩組療效比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。提示胃復安注射液足三里注射與肌肉注射比較,緩解惡心嘔吐癥狀更佳。見表3。

表3 兩組療效比較 (n)

3.4 兩組癥狀改善時間比較

治療后,觀察組于(1±2.76)min后起效,對照組于(2±1.78)min后起效,差異有統計學意義(P＜0.05)。提示與肌肉注射相比,足三里注射可更快緩解患者惡心嘔吐癥狀。見表4。

表4 兩組癥狀改善時間比較 (min)

4 討論

4.1 CRF消化道癥狀的發病機制

CRF歸屬于中醫學的溺毒、關格、癃閉、水腫、虛勞、腎勞等范疇,其病機復雜,病變涉及多個臟腑。對于本病的病機,正虛邪實已成眾醫家共識,正虛包括陰陽、氣血、臟腑虛損；邪實則包括水濕、濕熱、瘀血[6]。脾腎虛衰是本病病機的重要因素,多與濕熱及血瘀兼見,二者既是病理產物,又可加重病情。本病多因久病遷延、精微下泄、腎氣受伐而形成,宋立群[7]認為腎氣失養則致腎之陰陽氣血衰憊。腎之陰陽氣血虧虛,故患者常表現為面色黧黑；腎開竅于耳,腰為腎府,故見患者耳鳴、腰膝酸軟；腎開闔失司,則見小便清長、夜尿頻多、小便短少、水腫的氣化失常之證。本病病位在腎,久及他臟,以脾臟受累為先。因脾、腎均為調理體內水濕代謝的重要臟器,脾腎虛弱,濕濁留于體內,稽留日久則生毒、瘀等病理產物。

4.2 CRF發生惡心嘔吐的證型情況

本研究觀察了CRF脾腎陽虛兼濕濁證、脾腎氣虛兼濕濁證、肝腎陰虛兼血瘀證患者發生惡心嘔吐的情況,結果顯示不論觀察組還是對照組,脾腎陽虛兼濕濁證、脾腎氣虛兼濕濁證患者發生惡心嘔吐的例數均多于肝腎陰虛兼血瘀證患者,而脾腎陽虛兼濕濁證與脾腎氣虛兼濕濁證的發生情況差異不大。

曹式麗[8]認為“虛”是CRF病機的根本所在,以腎虛為中心,脾虛為基要,經歷氣虛到陰虛,陰虛變陽虛,陽虛日久發展為陰陽兩虛的過程。腎臟虛弱,腎陽失于氣化蒸騰,腎陽失于溫煦、推動,損及脾陽,致脾失健運,水濕運化,濕濁內生,阻礙中焦氣機,致脾失和降,發為惡心、嘔吐。《證治匯補》云：“關格者…既關且格,必小便不通,旦夕之間,徒增嘔惡,此因濕邪雍塞三焦,正氣不得升降,所以關應下而小便不通,格應上而生嘔吐,陰陽絕閉,一旦即死,最為危候。”由此可見,脾腎陽虛兼濕濁證患者更易出現惡心嘔吐癥狀。

4.3 中醫學對足三里的認識

足三里為足陽明胃經之合穴、胃的下合穴,位于小腿外側,犢鼻下3寸,犢鼻與解溪連線上,主治胃痛、嘔吐、呃逆、腹脹腹痛、消化不良等。《靈樞·邪氣藏府病形》云：“合治內府。”《靈樞·五邪》言及“邪在脾胃,皆調于三里”,提示足三里是治療胃腸疾病的要穴。

胃復安是一種中樞D受體拮抗劑和胃動力藥物,臨床上主要用于各種原因所致的惡心嘔吐、呃逆、消化不良、胃部脹滿等消化道癥狀。肌肉注射胃復安可提高延髓催吐化學感受區(CTZ)的閾值,因此具有中樞性鎮吐作用[9]。現代醫學研究表明,胃腸功能的雙向調節作用因針刺而增強,可調節內臟自主神經,使膈肌痙攣趨于正常[10]。足三里處血供豐富,藥物從此進入人體后能夠被很好地吸收,迅速提高血藥濃度,藥物得以發揮作用,從而提高臨床療效[11]。足三里穴位注射胃復安具有重要意義,首先足三里穴為胃之合穴,在此進行穴位注射可調理脾胃、和中降逆,起到緩解惡心嘔吐的作用；其次足三里穴為保健要穴,穴位注射此穴又可發揮其扶正培元的作用[12]。

肌肉注射吸收緩慢且作用相對緩和,即時效應被削弱。而穴位注射既發揮了傳統中醫針刺治療的作用,又集中了西藥治療的優勢,充分利用針刺循經調節機制及止吐止嘔藥物的功效,避免了肌肉注射的不足。梁晶[14]通過足三里注射胃復安注射液治療食管癌化療后引起的惡心嘔吐,發現足三里穴位注射效果明顯好于普通肌肉注射,有效率達89.5%。田嵐等[15]使用胃復安注射液足三里注射治療急性腸胃炎,發現足三里注射組完全緩解率達83.33%,明顯優于肌肉注射組的56.67%,因而認為足三里注射具有操作簡便、療效確切的特點,大大減輕了護理難度。

5 問題與展望

本研究通過觀察比較足三里穴位注射與肌肉注射胃復安對CRF患者惡心嘔吐癥狀的治療效果,認為足三里穴位注射療效更佳,緩解癥狀速度更快,且無不良反應,可推廣應用。但由于樣本量較少、患者主觀感覺存在偏差,本研究仍有很多局限性。另外,本研究只是觀察了單側足三里注射胃復安,雙側足三里注射是否有更好的療效,仍需深入研究。且除本研究中的三個常見證型外,臨床CRF亦有其他證型患者,故不同證型間的比較仍有待于研究。