某三甲醫(yī)院377例用藥錯誤報告分析

吳 菲，沈愛宗，李 民

（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院·安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230001）

《中國用藥錯誤管理專家共識》將用藥錯誤（ME）定義為藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在或直接的損害[1]。在美國，ME是第8位導(dǎo)致死亡的原因[2]，除了會引起較高的發(fā)病率和死亡率外，還會導(dǎo)致醫(yī)療費用的上升，造成巨大的資源消耗，加重社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[3]。為了解我院ME發(fā)生情況，本研究中對377份ME報告進行回顧性分析，總結(jié)發(fā)生原因，并提出預(yù)防措施及建議?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

所有ME數(shù)據(jù)均來自醫(yī)院2016年1月至2017年12月上報至合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)（INRUD）臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)系統(tǒng)的報告資料，共377份，涉及患者377例。分析項目包括ME的分級、內(nèi)容、原因、涉及藥品和引發(fā)人員。

ME參照美國國家用藥錯誤報告及預(yù)防協(xié)調(diào)委員會（NCC MERP）標(biāo)準(zhǔn)分為 9 級[4]（見表 1），根據(jù)患者的傷害情況，將9級歸納為4層，A級為第1層，為錯誤隱患；B～D級為第2層，發(fā)生錯誤，但未對患者造成傷害；E～H級為第3層，發(fā)生錯誤，且對患者造成傷害；I級為第4層，發(fā)生的錯誤造成患者死亡。

表1 ME分級與分層標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 ME級別

ME分級見表2。B級所占比例最高，B～D級差錯未給患者帶來傷害。E～H級僅為9例，其中1例F級案例導(dǎo)致患者入院，為糖尿病患者，醫(yī)囑為“門冬胰島素注射液”3支，胰島素泵維持，配方藥師將其調(diào)配為“門冬胰島素30注射液”，核對藥師未能發(fā)現(xiàn)錯誤，將藥品發(fā)出，使用2支后（約20 d）血糖控制不理想，引發(fā)酮癥酸中毒，遂送至內(nèi)分泌科住院治療，期間護士發(fā)現(xiàn)使用藥品有誤。

表2 377例ME的分級

2.2 ME 內(nèi)容

377例ME病例中，藥品品種錯誤所占比最高，其次為患者身份和數(shù)量錯誤，適應(yīng)證、用量、禁忌證錯誤，詳見表3。其中，造成藥品品種錯誤一般為患者要求醫(yī)師開具某種藥品，而醫(yī)師開具為藥名相似、易混淆，但實際品種不同的藥品。如患者要求開具鹽酸貝那普利片（進口藥品，商品名洛汀新，規(guī)格為每片5 mg），醫(yī)師開成鹽酸貝那普利片（國產(chǎn)藥品，規(guī)格為每片10 mg）；藥品規(guī)格錯誤常因為一品雙規(guī)造成，如還原型谷胱甘肽，醫(yī)師處方為每片0.6 mg，藥師調(diào)配為每片0.9 mg；劑型混淆，增加了發(fā)生ME的風(fēng)險，如醫(yī)師開具布地奈德氣霧劑，藥師調(diào)配為鼻噴霧劑。

表3 ME內(nèi)容及構(gòu)成比（n=377）

2.3 ME 原因

377例ME中涉及13種錯誤原因，詳見表4?？梢?，藥名相似是主要原因，其次為知識欠缺和疲勞因素，抄方及設(shè)備故障因素所占比較低。

表4 ME原因及構(gòu)成比（n=377）

2.4 排名前10位ME涉及藥品

結(jié)果見表5。

表5 排名前10位的ME涉及藥品

2.5 引起ME的前10位看似聽似藥品

前10位看似聽似藥品中，主要錯誤包括同種藥品不同規(guī)格、同種藥品不同、同一廠家不同藥品等。

2.6 引發(fā)ME的人員情況

醫(yī)師引發(fā)的 ME 比例最高，占 61.01%（230 ／377）；其 次 為藥師，占 36.34% （137 ／377）；護 士極少，占2.39%（9 ／377）；患者僅 1 例，占 0.27%。這與文獻[5]的分析結(jié)果類似，可能與護士處于用藥的下游環(huán)節(jié)有關(guān)。

表6 引起ME的前10位看似聽似藥品

3 討論

3.1 ME原因分析

藥名相似易導(dǎo)致醫(yī)師處方錯誤和藥師調(diào)配錯誤[6]。目前，醫(yī)院的電子處方上的藥品名稱基本上使用的是通用名稱，而其對應(yīng)的藥品生產(chǎn)廠家可能不止一個；有的藥品通用名稱非常復(fù)雜，也會增加發(fā)生ME的風(fēng)險，在開具和調(diào)配時需注意。此次調(diào)查結(jié)果顯示，藥名相似是引起ME的主要原因，醫(yī)師由于不直接接觸藥品，對有些藥品不太熟悉，當(dāng)患者需要某些特定藥物時，醫(yī)師易開具藥名相似的藥品。處于調(diào)配崗位的大多為年輕藥師，對于藥名相似尤其是易混淆藥品缺乏警惕性。

葡萄糖注射液在此次統(tǒng)計分析的涉及藥品中占第1位，分析原因主要包括:1）該藥有多種濃度規(guī)格，我院在用濃度有5%和10%2種，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員不遵照規(guī)范操作時，易引起ME；2）每種藥物由于理化性質(zhì)的不同，導(dǎo)致其在不同溶劑中穩(wěn)定性也會有差異。因此，要根據(jù)藥物的特性選擇合適的溶劑。

3.2 建立ME防范措施

3.2.1 完善醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)

實踐證明，信息化防范是減少ME的最有效手段，尤其是對于醫(yī)師處方環(huán)節(jié)的ME最有效，且易實施[7]?？稍卺t(yī)院信息系統(tǒng)中嵌入各種合理用藥軟件，如設(shè)計圍術(shù)期抗菌藥物信息化管理流程，對抗菌藥物的品種選擇、用法用量、療程等進行固化；我科自主研發(fā)的“臨床藥學(xué)服務(wù)平臺”涵蓋處方審核、處方點評、臨床藥師、藥物警戒、藥學(xué)咨詢、個體化藥學(xué)、數(shù)據(jù)管理、績效管理等八大主功能模塊，通過該平臺，臨床藥師發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有不適宜用藥時，能及時與醫(yī)師溝通，提示用藥中存在的問題，對患者安全用藥和臨床合理用藥起到積極作用。全面開展麻醉和精神藥品電子處方，既減輕了麻醉醫(yī)師的工作量，又提升了處方合格率，并為醫(yī)院節(jié)約了成本，大大減少了因轉(zhuǎn)抄所帶來的錯誤風(fēng)險。

3.2.2 針對用藥各環(huán)節(jié)的預(yù)防措施

處方錯誤是ME可能發(fā)生的早期階段，作為醫(yī)師，應(yīng)了解開具藥物的禁忌證、藥物相互作用；詳細(xì)詢問患者的既往史及過敏史、用藥史；處方書寫規(guī)范，不使用易讓人產(chǎn)生誤解的縮寫；熟悉用藥醫(yī)囑系統(tǒng)，并熟練操作。目前，我院已全面實現(xiàn)了處方電子化，并在醫(yī)院信息系統(tǒng)中嵌入了合理用藥軟件，對用法用量做了規(guī)則設(shè)置。在本次調(diào)查研究中，醫(yī)師發(fā)生的ME所占比例最高，大多數(shù)與醫(yī)師、患者溝通有誤有關(guān)，導(dǎo)致醫(yī)師開具了藥名相似的其他藥品。提示提高自身專業(yè)素質(zhì)與服務(wù)素養(yǎng)，注意采用合理有效的溝通技巧，可達到事半功倍的效果[8]。

藥師審方可防止因不合理處方造成的ME，要求藥師在日常工作中要熟練掌握藥學(xué)專業(yè)知識[9]；在調(diào)配過程中，嚴(yán)格遵守調(diào)劑管理制度，認(rèn)真做到“四查十對”，并對易混淆藥品、高危藥品等做特殊標(biāo)識，科學(xué)合理地擺放藥品，加強管理；盡可能詳細(xì)地做好用藥交代，確保安全應(yīng)用及注意事項等[10]。目前，我院每月針對重點監(jiān)測品種開展合理用藥專項點評，并依據(jù)終評結(jié)果進行考核，督促臨床合理用藥。

護士是用藥的最后把關(guān)人，在給藥前應(yīng)核對所有給藥醫(yī)囑，認(rèn)真核實患者身份；藥品使用前不能去掉包裝和標(biāo)簽，應(yīng)檢查藥品性狀和完整性，如有異常，及時聯(lián)系藥房；所有藥品應(yīng)按時給藥，嚴(yán)禁貯存未使用藥品，未使用藥品應(yīng)及時退還相應(yīng)藥房；如患者單次給藥劑量過大，應(yīng)檢查醫(yī)囑是否屬實，必要時咨詢藥師和醫(yī)師；正確使用藥物設(shè)備，如輸液泵、鎮(zhèn)痛泵等；劑量計算、滴速和其他數(shù)學(xué)計算應(yīng)由第2人復(fù)核。

為使藥物治療達到最佳效果，患者（或家屬）在就診時應(yīng)告知醫(yī)師、護士自己的過敏史及既往不良反應(yīng)；如對接受的治療有疑問可隨時提出；了解所服用藥品名稱、劑量、使用方法及注意事項等；遵醫(yī)囑，提高用藥依從性。

3.2.3 醫(yī)院應(yīng)高度重視

用藥錯誤是可預(yù)防和避免的。醫(yī)院應(yīng)采取多種形式開展宣傳、培訓(xùn)和教育，進一步提高臨床安全用藥監(jiān)測、報告、防范意識，勇于從已發(fā)生的差錯中汲取教訓(xùn)，構(gòu)建良好的用藥安全文化，保障患者安全合理用藥。