新版臨床藥師培訓大綱給腫瘤?？扑帋熍嘤柟ぷ鲙淼淖兓?/h1>
2019-10-19 02:34:52戴媛媛李國輝
中國藥業 2019年20期 關鍵詞：培訓
陳，楊，戴媛媛，李國輝
（國家癌癥中心·國家腫瘤臨床醫學研究中心·中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院藥劑科，北京 100021）
自2006年首批18家臨床藥師培訓基地建成及2006年版臨床藥師培訓大綱[1]（以下簡稱舊大綱）發布以來，臨床藥師的規范化培訓在全國逐步開展起來[2]。十幾年的時間中，培訓基地已擴充到上百家，覆蓋通科、抗感染、營養、疼痛、抗腫瘤、抗凝、內分泌等專業，為一線培養了大批臨床藥師。我國醫療衛生事業的不斷發展，臨床藥師水平的逐漸提高，對規范化培訓工作提出了更高要求[3]。2016年，中國醫院協會藥事管理專業委員會發布了針對各個學科專業的新培訓大綱（以下簡稱新大綱），對培訓目標、培訓內容與要求，以及學員應完成的培訓項目和指標等做了調整。培訓大綱的調整對基地規范化培訓提出了新要求，也促使帶教老師在日常帶教工作中做出相應變化，以適應培訓工作的開展需求。在此從腫瘤專科角度，分析新舊大綱的差異，并結合教學實踐，討論我院腫瘤專科臨床藥師教學工作的變化。現報道如下。
1 新舊大綱比較
1.1 培訓目標
將新大綱與舊大綱的培訓目標分解為醫學、藥學和其他這3個方面進行比較。新大綱培訓目標的第1，2，4條及舊大綱中第1，2條為醫學相關內容。經比較發現，醫學方面新大綱增加了腫瘤常見感染性疾病的內容，對臨床腫瘤學基本知識的學習要求由舊大綱中的“掌握”降為新大綱中的“了解”。藥學方面，新大綱明確了常用藥品相關知識的內涵，包括藥理作用、用法用量、藥品不良反應（ADR）及配置方法等，并在舊大綱要求“對常見腫瘤治療方案進行分析與評價”的基礎上，進一步提出藥師應“具備優化藥物治療方案的能力”；在藥學監護工作項目中，與舊大綱相比，新大綱明確提出了藥學監護的具體內容，包括“ADR監測與上報、藥學查房及問診、特殊人群治療風險評估、患者用藥教育及指導、藥物咨詢等”；此外，新大綱增加了掌握和熟悉腫瘤相關抗感染藥物知識、技能及藥學監護的要求。舊大綱第5～7條為其他方面的培訓目標，主要涉及藥歷的書寫、與醫護的交流及開展臨床藥學工作的能力。新大綱刪除了學會書寫教學藥歷的條目；在提高藥學專業知識要求的基礎上，新大綱明確要求臨床藥師具備會診能力，可協助醫師制訂用藥方案并進行藥學監護。
培訓目標在醫學能力方面降低了部分要求，但增加了抗感染疾病的內容；藥學方面全面提高了培訓要求，明確了藥學監護等藥學實踐的內容；其他方面，在提高藥學能力的基礎上，明確了藥師應具備參與會診的能力，這也對臨床藥師的溝通能力提出了更高要求。培訓目標的此消彼長顯示出，經過多年的臨床實踐與?？瓢l展，無論是培訓機構的管理者，還是身處一線的臨床藥師，都對這個職業有了更明確和深刻的認知，更清晰地知道臨床藥師與醫師的區別，以及應具備何種素質，也體現出多年的積累使臨床藥師的工作能力大幅提升。
1.2 培訓內容與要求
與舊大綱相比，新大綱保留了“綜合素質培訓”和“臨床知識與技能培訓”板塊中的大部分內容，但將“臨床知識與技能培訓”板塊的名稱調整為“臨床專業理論知識與技能”；將“臨床藥物知識與臨床用藥實踐技能”拆分為“藥學專業理論知識培訓”與“臨床用藥實踐技能培訓”2個板塊，將“溝通與交流技能”融入“綜合素質培訓”及“臨床用藥實踐技能培訓”中。詳見表1。
表1 新舊大綱培訓內容比較
新大綱培訓內容中的四大板塊反映了臨床藥師應具備的核心能力?！芭R床專業理論與技能”板塊中內容的微調，適應了腫瘤領域靶向治療、免疫治療及相應基因檢測在臨床實踐中的發展現狀。“藥學專業理論知識培訓”板塊中增加的內容，提示臨床藥師可在腫瘤相關輔助治療中發揮一定作用。“臨床用藥實踐技能培訓”板塊，增加了實際工作中涉及的具體工作。培訓內容與要求的調整，與腫瘤的臨床治療相適應，強調藥學知識的重要性，更加重視臨床實踐，偏重與實際工作相關的內容。
1.3 學員應完成的培訓項目與要求
新大綱將培訓劃分為專業理論培訓和臨床藥學實踐培訓。細化了專業理論培訓的課程內容和學時，包括入科培訓、抗腫瘤相關循證醫學及藥物信息、臨床基礎知識、治療指南及診療規范、抗腫瘤專業相關藥物治療學。臨床藥學實踐培訓明確了培訓內容和相應工作量及記錄要求。與舊大綱相比，減少了教學藥歷和病例分析的數量，增加了用藥咨詢、用藥教育、藥物治療方案評價、個體化治療藥物監測、專項點評、ADR、藥學查房／藥學監護等方面的工作記錄[4]。
學員考核方面，新大綱要求理論考核不少于2次，增加出科考核，如醫囑審核、藥物重整、用藥教育等日常考核。新大綱的考核項目更注重實際工作中臨床藥師的工作記錄和工作能力。
2 新大綱給培訓基地帶來的變化
2.1 臨床藥師科室分布
培訓老師的配備方面，舊大綱只要求由中級職稱以上藥師和臨床醫師各1名組成培訓小組對學員進行培訓。新大綱明確要求學員所在臨床科室必須有專職臨床藥師，全部輪轉的帶教組中至少有1名具有師資資格的臨床藥師。
腫瘤專科藥師不僅要具備腫瘤化療方面的知識，還需掌握疼痛、營養、抗感染治療及相關用藥[5-7]。作為腫瘤專科醫院，我院分科較細，在內科化療病區遇到的營養、感染等其他方面的問題相對簡單，因此有必要讓學員到外科、綜合科等相關科室進行輪轉學習（培訓計劃詳見表2）。按新大綱的要求，學員輪轉的所有臨床科室均應有本院的專職臨床藥師常駐并進行帶教。隨著我院臨床藥師隊伍的不斷壯大，配備專職臨床藥師的科室也逐漸增加，除抗腫瘤藥物方向外，學科專業還覆蓋營養、抗感染、疼痛等方面。臨床藥師在多個科室的廣泛覆蓋，保證了培訓學員在各個科室輪轉均有專職臨床藥師帶教。
表2 我院臨床藥師培訓基地學員臨床輪轉計劃
2.2 帶教藥師的繼續教育
為適應新大綱的要求，帶教藥師應努力提高自身藥學專業知識和藥學臨床實踐水平，積極開拓有效的教學方法。因此無論是專業知識，還是教學方式，帶教藥師均應不斷學習。
專業知識的更新與學習是臨床藥師開展工作的基礎，我院堅持每周進行1次臨床藥師組內會議，進行文獻閱讀活動和臨床工作交流。文獻閱讀由本院專職臨床藥師分享各自專業領域的藥學新進展，涵蓋抗腫瘤藥物進展、化學治療（簡稱化療）所致惡心嘔吐、骨髓抑制等相關并發癥的藥物治療、抗感染藥物、疼痛、營養等多個藥學領域。工作交流為針對本院專職臨床藥師分享在醫囑審核、臨床咨詢、帶教等工作中遇到的問題，大家進行“頭腦風暴”，分析原因并討論解決辦法。通過定期會議，所有負責帶教的臨床藥師拓展更新了專業知識，總結并解決了日常工作及帶教中遇到的問題。
除本基地的內部學習外，中國醫院協會藥師管理專業委員會還會每年召開數次全國性及地區性的臨床藥師培訓工作會議，內容包括政策宣教、教學模式探討、示范教學、藥學新進展介紹、病例討論等，為培訓工作提供多平臺、多層次的學術交流，以提高帶教藥師的業務水平。
3 新大綱給教學工作帶來的變化
3.1 授課模式
以往的理論授課內容由各臨床藥師培訓基地自行安排，無統一標準，內容和水平參差不齊。2017年起，北京地區臨床藥師學員開始實行集中授課培訓。授課內容涵蓋藥歷、病例分析及文獻閱讀的書寫、ADR填寫及上報、常規檢驗報告的解讀、文獻資料的查閱、特殊患者用藥、藥學問診、醫囑審核、患者教育等大綱要求及實際工作中的各個方面[8]。授課教師為北京地區有多年臨床藥師工作經驗及帶教經驗的資深帶教老師，保證了理論課程內容一致和質量統一。此外，在我院教育處安排下，內科、病理科、影像診斷科一直保持統一授課的傳統，并根據各學科的新進展更新授課內容。
3.2 教學內容與形式
新大綱更加注重培養臨床藥師日常工作中解決臨床實際問題的能力，在藥學監護記錄、用藥咨詢、醫囑重整、患者教育、個體化治療藥物監測等方面提高了要求，教學內容與形式也隨之改變[9-10]。
將理論知識運用到臨床實踐，通過醫患交流解決實際問題，是臨床藥師應具備的能力[11]。教學中，也嘗試將理論學習與學員的日常工作相結合。如患者用藥教育，即是通過從藥學角度解讀藥品說明書及相關文獻，將專業性內容用通俗易懂的語言表達，使患者了解用藥的基本知識。實際教學中，在學習50種藥物、醫囑審核的基礎上，要求學員總結所輪轉病區常用口服化療藥物的特點，制作標準化的用藥教育材料，根據該材料對首次使用口服化療藥物的住院患者進行用藥教育，后續輪轉相同病區的學員根據患者的反饋及用藥教育效果，對標準化教材進行調整，形成最終版本。這種理論知識與實際工作相結合的教學形式，化解了學習藥品說明書的枯燥，發揮了學員的主觀能動性，制作出標準化的患教材料，也解決了學員初入病房怯于開展用藥教育的問題[12]。
順應新大綱的要求，增加了處方點評內容[13]。處方點評工作是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段，也是臨床藥師工作的重要組成部分。結合腫瘤?？漆t院的特點，對學員進行了普通處方點評的培訓及抗菌藥物、抗腫瘤藥物專項處方點評的培訓及實踐。
3.3 學員考核
新大綱增加了日?？己说囊螅槍Ω鞑^病種及用藥特點，不同病區采用不同的考核形式。如胰胃外科病區，學習重點為營養，出科考核為醫囑審核，評估腸外營養處方的合理性；綜合科病區，學習重點為疼痛，出科考核為藥學問診，考察臨床藥師對患者疼痛的評估；內科肺癌組，由于近年來靶向治療進展迅速，口服靶向藥物的使用人群日益擴大，患者的用藥教育是藥師的重要工作內容，因此出科考核為患者教育；內科消化道組，兩藥或三藥聯合化療及化療聯合靶向藥物的治療較多見，判定是何種藥物引起的ADR對選擇后續治療方案尤為重要，因此出科考核為ADR分析與鑒別。通過多種考核形式與病種特點的結合，同時考查了學員對專業知識的掌握情況和臨床藥學實踐技能。
4 小結
通過10余年的規范化培訓，我國臨床藥師的數量和水平都有了較大提升，也積累了一定經驗。2016年新大綱的發布，對臨床藥師的培訓提出了新要求，可促使培訓基地的臨床藥學實踐和帶教工作進一步完善[14]。結合腫瘤的?？铺攸c與新大綱的要求，培訓基地需優化帶教藥師的人員配備，加強繼續教育，帶教藥師也應積極探索新的教學及考核模式，不斷提高臨床藥師培訓水平。
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1 新舊大綱比較
1.1 培訓目標
將新大綱與舊大綱的培訓目標分解為醫學、藥學和其他這3個方面進行比較。新大綱培訓目標的第1，2，4條及舊大綱中第1，2條為醫學相關內容。經比較發現，醫學方面新大綱增加了腫瘤常見感染性疾病的內容，對臨床腫瘤學基本知識的學習要求由舊大綱中的“掌握”降為新大綱中的“了解”。藥學方面，新大綱明確了常用藥品相關知識的內涵，包括藥理作用、用法用量、藥品不良反應（ADR）及配置方法等，并在舊大綱要求“對常見腫瘤治療方案進行分析與評價”的基礎上，進一步提出藥師應“具備優化藥物治療方案的能力”；在藥學監護工作項目中，與舊大綱相比，新大綱明確提出了藥學監護的具體內容，包括“ADR監測與上報、藥學查房及問診、特殊人群治療風險評估、患者用藥教育及指導、藥物咨詢等”；此外，新大綱增加了掌握和熟悉腫瘤相關抗感染藥物知識、技能及藥學監護的要求。舊大綱第5～7條為其他方面的培訓目標，主要涉及藥歷的書寫、與醫護的交流及開展臨床藥學工作的能力。新大綱刪除了學會書寫教學藥歷的條目；在提高藥學專業知識要求的基礎上，新大綱明確要求臨床藥師具備會診能力，可協助醫師制訂用藥方案并進行藥學監護。
培訓目標在醫學能力方面降低了部分要求，但增加了抗感染疾病的內容；藥學方面全面提高了培訓要求，明確了藥學監護等藥學實踐的內容；其他方面，在提高藥學能力的基礎上，明確了藥師應具備參與會診的能力，這也對臨床藥師的溝通能力提出了更高要求。培訓目標的此消彼長顯示出，經過多年的臨床實踐與?？瓢l展，無論是培訓機構的管理者，還是身處一線的臨床藥師，都對這個職業有了更明確和深刻的認知，更清晰地知道臨床藥師與醫師的區別，以及應具備何種素質，也體現出多年的積累使臨床藥師的工作能力大幅提升。
1.2 培訓內容與要求
與舊大綱相比，新大綱保留了“綜合素質培訓”和“臨床知識與技能培訓”板塊中的大部分內容，但將“臨床知識與技能培訓”板塊的名稱調整為“臨床專業理論知識與技能”；將“臨床藥物知識與臨床用藥實踐技能”拆分為“藥學專業理論知識培訓”與“臨床用藥實踐技能培訓”2個板塊，將“溝通與交流技能”融入“綜合素質培訓”及“臨床用藥實踐技能培訓”中。詳見表1。
表1 新舊大綱培訓內容比較
新大綱培訓內容中的四大板塊反映了臨床藥師應具備的核心能力?！芭R床專業理論與技能”板塊中內容的微調，適應了腫瘤領域靶向治療、免疫治療及相應基因檢測在臨床實踐中的發展現狀。“藥學專業理論知識培訓”板塊中增加的內容，提示臨床藥師可在腫瘤相關輔助治療中發揮一定作用。“臨床用藥實踐技能培訓”板塊，增加了實際工作中涉及的具體工作。培訓內容與要求的調整，與腫瘤的臨床治療相適應，強調藥學知識的重要性，更加重視臨床實踐，偏重與實際工作相關的內容。
1.3 學員應完成的培訓項目與要求
新大綱將培訓劃分為專業理論培訓和臨床藥學實踐培訓。細化了專業理論培訓的課程內容和學時，包括入科培訓、抗腫瘤相關循證醫學及藥物信息、臨床基礎知識、治療指南及診療規范、抗腫瘤專業相關藥物治療學。臨床藥學實踐培訓明確了培訓內容和相應工作量及記錄要求。與舊大綱相比，減少了教學藥歷和病例分析的數量，增加了用藥咨詢、用藥教育、藥物治療方案評價、個體化治療藥物監測、專項點評、ADR、藥學查房／藥學監護等方面的工作記錄[4]。
學員考核方面，新大綱要求理論考核不少于2次，增加出科考核，如醫囑審核、藥物重整、用藥教育等日常考核。新大綱的考核項目更注重實際工作中臨床藥師的工作記錄和工作能力。
2 新大綱給培訓基地帶來的變化
2.1 臨床藥師科室分布
培訓老師的配備方面，舊大綱只要求由中級職稱以上藥師和臨床醫師各1名組成培訓小組對學員進行培訓。新大綱明確要求學員所在臨床科室必須有專職臨床藥師，全部輪轉的帶教組中至少有1名具有師資資格的臨床藥師。
腫瘤專科藥師不僅要具備腫瘤化療方面的知識，還需掌握疼痛、營養、抗感染治療及相關用藥[5-7]。作為腫瘤專科醫院，我院分科較細，在內科化療病區遇到的營養、感染等其他方面的問題相對簡單，因此有必要讓學員到外科、綜合科等相關科室進行輪轉學習（培訓計劃詳見表2）。按新大綱的要求，學員輪轉的所有臨床科室均應有本院的專職臨床藥師常駐并進行帶教。隨著我院臨床藥師隊伍的不斷壯大，配備專職臨床藥師的科室也逐漸增加，除抗腫瘤藥物方向外，學科專業還覆蓋營養、抗感染、疼痛等方面。臨床藥師在多個科室的廣泛覆蓋，保證了培訓學員在各個科室輪轉均有專職臨床藥師帶教。
表2 我院臨床藥師培訓基地學員臨床輪轉計劃
2.2 帶教藥師的繼續教育
為適應新大綱的要求，帶教藥師應努力提高自身藥學專業知識和藥學臨床實踐水平，積極開拓有效的教學方法。因此無論是專業知識，還是教學方式，帶教藥師均應不斷學習。
專業知識的更新與學習是臨床藥師開展工作的基礎，我院堅持每周進行1次臨床藥師組內會議，進行文獻閱讀活動和臨床工作交流。文獻閱讀由本院專職臨床藥師分享各自專業領域的藥學新進展，涵蓋抗腫瘤藥物進展、化學治療（簡稱化療）所致惡心嘔吐、骨髓抑制等相關并發癥的藥物治療、抗感染藥物、疼痛、營養等多個藥學領域。工作交流為針對本院專職臨床藥師分享在醫囑審核、臨床咨詢、帶教等工作中遇到的問題，大家進行“頭腦風暴”，分析原因并討論解決辦法。通過定期會議，所有負責帶教的臨床藥師拓展更新了專業知識，總結并解決了日常工作及帶教中遇到的問題。
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3 新大綱給教學工作帶來的變化
3.1 授課模式
以往的理論授課內容由各臨床藥師培訓基地自行安排，無統一標準，內容和水平參差不齊。2017年起，北京地區臨床藥師學員開始實行集中授課培訓。授課內容涵蓋藥歷、病例分析及文獻閱讀的書寫、ADR填寫及上報、常規檢驗報告的解讀、文獻資料的查閱、特殊患者用藥、藥學問診、醫囑審核、患者教育等大綱要求及實際工作中的各個方面[8]。授課教師為北京地區有多年臨床藥師工作經驗及帶教經驗的資深帶教老師，保證了理論課程內容一致和質量統一。此外，在我院教育處安排下，內科、病理科、影像診斷科一直保持統一授課的傳統，并根據各學科的新進展更新授課內容。
3.2 教學內容與形式
新大綱更加注重培養臨床藥師日常工作中解決臨床實際問題的能力，在藥學監護記錄、用藥咨詢、醫囑重整、患者教育、個體化治療藥物監測等方面提高了要求，教學內容與形式也隨之改變[9-10]。
將理論知識運用到臨床實踐，通過醫患交流解決實際問題，是臨床藥師應具備的能力[11]。教學中，也嘗試將理論學習與學員的日常工作相結合。如患者用藥教育，即是通過從藥學角度解讀藥品說明書及相關文獻，將專業性內容用通俗易懂的語言表達，使患者了解用藥的基本知識。實際教學中，在學習50種藥物、醫囑審核的基礎上，要求學員總結所輪轉病區常用口服化療藥物的特點，制作標準化的用藥教育材料，根據該材料對首次使用口服化療藥物的住院患者進行用藥教育，后續輪轉相同病區的學員根據患者的反饋及用藥教育效果，對標準化教材進行調整，形成最終版本。這種理論知識與實際工作相結合的教學形式，化解了學習藥品說明書的枯燥，發揮了學員的主觀能動性，制作出標準化的患教材料，也解決了學員初入病房怯于開展用藥教育的問題[12]。
順應新大綱的要求，增加了處方點評內容[13]。處方點評工作是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段，也是臨床藥師工作的重要組成部分。結合腫瘤?？漆t院的特點，對學員進行了普通處方點評的培訓及抗菌藥物、抗腫瘤藥物專項處方點評的培訓及實踐。
3.3 學員考核
新大綱增加了日?？己说囊螅槍Ω鞑^病種及用藥特點，不同病區采用不同的考核形式。如胰胃外科病區，學習重點為營養，出科考核為醫囑審核，評估腸外營養處方的合理性；綜合科病區，學習重點為疼痛，出科考核為藥學問診，考察臨床藥師對患者疼痛的評估；內科肺癌組，由于近年來靶向治療進展迅速，口服靶向藥物的使用人群日益擴大，患者的用藥教育是藥師的重要工作內容，因此出科考核為患者教育；內科消化道組，兩藥或三藥聯合化療及化療聯合靶向藥物的治療較多見，判定是何種藥物引起的ADR對選擇后續治療方案尤為重要，因此出科考核為ADR分析與鑒別。通過多種考核形式與病種特點的結合，同時考查了學員對專業知識的掌握情況和臨床藥學實踐技能。
4 小結
通過10余年的規范化培訓，我國臨床藥師的數量和水平都有了較大提升，也積累了一定經驗。2016年新大綱的發布，對臨床藥師的培訓提出了新要求，可促使培訓基地的臨床藥學實踐和帶教工作進一步完善[14]。結合腫瘤的?？铺攸c與新大綱的要求，培訓基地需優化帶教藥師的人員配備，加強繼續教育，帶教藥師也應積極探索新的教學及考核模式，不斷提高臨床藥師培訓水平。
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