完善社區衛生服務綜合改革

提案方 ? ?農工黨上海市委

背景情況 ? ? ? ? ?上海市政府明確了社區衛生服務中心的功能，以及建設現代科學管理制度和分級診療制度兩大目標。全市各個區的社區衛生服務中心開展家庭醫生簽約，并以“延伸處方”服務為切入點，推動居民“下沉”社區診療。雖然綜合改革總體進展順利，居民“下沉”社區診療的意愿增強，基層家庭醫生的積極性在改善，但改革任務的推進和目標的順利實現仍然面臨問題和挑戰。

問題及分析 ? ? ? ? 1.綜合改革推進的外部支撐較弱。綜合改革推進光靠社區衛生服務中心發力遠遠不夠，外部支撐、配套政策、醫務人員的積極性、居民群眾的接受度是改革順利推進的基礎。在配套政策方面，家庭醫生簽約服務費沒有落實，大量非基本服務項目工作得不到績效外的補償，存在工作量越大，基本服務項目“單價”越低的現狀，影響了醫務人員的積極性。在外部支撐方面，目前的分級診療制度構建缺乏制度上報的保障，醫療機構各自為政，服務鏈中各級醫療機構缺乏有效的協同和支持，并且這種支持不能只局限在“管理層”，一線醫務人員的觀念轉變是關鍵。同時，雙向轉診的順利推進需要在流程上更具有便捷性，對需方的吸引力需要醫保配套政策的支撐，包括醫保總量核定、差異化支付政策、醫保結算方案等。

2.綜合改革核心問題知曉率不高。綜合改革指導意見和相關配套文件的了解、知曉局限在管理層面。基層一線醫務人員，特別是家庭醫生團隊成員對新一輪社區衛生綜合改革指導意見和相關配套文件的精神了解程度不高。對于內部功能單位的設置、基于標準化工作量的崗位設置、家庭醫生目標責任契約書、全面預算管理、基于基本服務項目績效考核等操作層面上的相關培訓不到位，特別是針對重點、難點問題的“解讀”不到位，比如全面預算管理，從預算管理框架、預算編制內容、預算編制流程到與綜合預算的關系等等。

3.全科醫生缺口過大。家庭醫生團隊成員，特別是全科醫生、預防保健專業人員，普遍感到社區衛生服務工作量大、壓力大，而且隨著改革的推進還在加大。

4.現有綜合改革評價指標不合理。目前市級APP針對綜合評價設定了包括“簽約覆蓋、就診流向、頻次費用、健康管理、運行機制”等五大類15個具體指標。APP的推出在一定程度上可以督促各個區推進市區衛生服務綜合改革。但是，目前應用的評價指標沒有考慮到不同區域衛生資源配置和原有服務提供保障水平，在一定程度上影響部分區推進改革的積極性。特別是“就診流向”考核指標，中心城區與郊區沒有可比性。標的權重設置不合理，比如，“簽約”是基礎性工作，應該加大權重。

建 ? ? 議 ? ? ? ? ? ? ?1.針對簽約居民的差異化醫保支付政策。除了延伸處方，需要給簽約家庭醫生的居民更多的優于非簽約居民的優惠政策。其中，醫保的差異化支付能夠降低簽約居民組合內就診負擔，能夠吸引居民自動簽約家庭醫生，并推進分級診療制度的建設。

2.醫療聯合體試點開展醫保跨機構結算。社區疾病篩查的陽性患者需要雙向轉診到二三級醫療機構進一步診斷。信息技術的發展使其在技術上完全可行，跨機構醫保結算和配套的清算機制將提高簽約居民的依從性，可以試點在“醫聯體”“醫共體”“專科聯盟”內實施。

3.出臺社區基本服務項目政府補償機制。基本服務項目明確了社區衛生服務中心的服務邊界，基本服務項目以外的項目性工作應當設定統一的補償單價，在績效總額外進行合理的補償。

4.推動家庭醫生簽約服務激勵政策落地。在市級層面沒有具體措施出臺之前，相關部門應該允許根據區財力突破“績效總額”限制，在績效外增加家庭醫生簽約服務費。

5.拓展家庭醫生人才隊伍建設途徑。比如采用高校“委培”模式，集中“定向”培養社區全科醫生。現階段除了本科學歷教育外，也可以考慮“專科+規培”的模式，降低醫學院校的門檻，加快全科醫生隊伍建設。針對社區預防保健人員的缺口，除了專科學歷教育，可以考慮由護理人員“轉崗培訓”來解決。

6.科學合理開展社區衛生綜合改革評價。針對不同地理位置（中心城區、近郊、遠郊）、不同衛生資源基礎配置、服務區域的范圍大小、服務人口的數量等因素，科學合理設定社區綜合改革評價指標，權重分配要合理。