回顧性分析480份歸檔臨床輸血病歷

徐勇結 邱東飚

福建醫科大學附屬第一醫院輸血科，福建省福州市 350005

病歷是患者在住院期間疾病診治過程的全面記錄, 是醫療行為的唯一載體, 有重要的法律意義[1]。輸血病歷作為輸血行為的全程記載，關系到整個醫療行為的安全性和可追溯性，規范的書寫臨床輸血病歷在輸血治療環節至關重要。因此，我科在2014年開始對我院歸檔的輸血病歷進行每季度的隨機抽查，現將2014—2017年具體檢查情況總結如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于2014—2017年我院病案室隨機抽取的歸檔病歷，每年120份，共計480份，其中內科、外科各占240份。

1.2 評價方法 依據文獻[2-4]以及《三級綜合醫院評審標準(2011年版)》制定臨床輸血病歷考核表，評價項目具體有：輸血記錄是否完整；輸血指征是否合理；輸血前后的評估是否完善；大量用血是否有審批；《輸血治療同意書》是否完整。

1.3 統計學方法 本文數據采用SPSS19.0軟件進行統計學處理，計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床輸血病歷缺陷項目類型 480份歸檔輸血病歷中不合格的輸血病歷74份,占15.42%，其中主要是輸血病程記錄不完整，缺陷率占48.65%。具體見表1。

表1 480份歸檔臨床輸血病歷缺陷項目類型分析

2.2 2014—2017年臨床輸血病歷評價 隨著歷年持續性不斷改進，我院臨床輸血病歷合格率不斷提高，與2014年比較, 2015—2017年病歷合格數逐年增加,差異有統計學意義。具體見表2。

表2 2014—2017年臨床輸血病歷評價結果[n(%)]

注：與2014年比較，2015—2017年病歷合格數的χ2值分別為18.90、29.66、36.48，P值均<0.01。

3 討論

輸血病歷標準化、規范化管理是確保受血者安全不可缺少的重要環節[5]。輸血病歷的規范書寫, 體現了臨床對完整的輸血過程的控制和醫院對臨床輸血標準化管理, 是保障患者輸血安全、避免醫療糾紛、保護醫務人員的重要證據。因此，加強輸血病歷的標準化、規范化, 是減少輸血安全隱患、確保臨床輸血安全的重要工作, 必須引起高度的重視[6]。

本次調查結果發現，隨著輸血病歷檢查持續地進行，我院臨床輸血病歷合格率逐年提高，主要是因為自2014年起制定并執行了一系列輸血病歷檢查和處罰措施，每季度抽查病歷、督查結果及時通報、督促落實整改措施等。但是依然存在一些問題。由表1可見480份輸血病歷中存在的缺陷問題有：(1)輸血記錄不完整。主要問題出現在手術輸血病歷，外科手術輸血記錄單與麻醉記錄單輸血量不一致；未記錄手術出血量和輸血量；麻醉記錄單中輸血量與實際發血量不一致。(2)輸血指征評估不合理。沒有輸血適應證的輸血，特別是凝血功能正常情況下輸注血漿和冷沉淀較多；血色素正常情況下申請輸懸浮紅細胞。(3)輸血前和輸血后評估不合理。部分外科手術前未做輸血評估，術中出血量與術前備血量相差較大；輸血后24h內未做相應檢測。(4)大量用血審批未執行到位。來源于外科大量用血以及門診搶救大量用血后未補辦審批手續。(5)《輸血治療同意書》內容不完整或者缺失。輸血前檢查項目未填或者不完整；醫生或者家屬未簽字；部分同意書未入病歷。

為提高輸血病歷質量，配合三級甲等醫院相關評審，通過親自下臨床體驗臨床醫生的日常工作以及在輸血科工作中長期跟臨床的交流中，歸納分析輸血病歷出現這些問題的原因在于以下幾點：(1)部分年輕醫生對臨床合理用血制度還不夠熟悉，對于臨床輸血方面仍存在盲點和誤區，這部分醫生無法熟練掌握規章制度的基本原則，無法正確地理解輸血意圖，開單目的不明確。(2)對于輸血前后評估的重要性認識遠遠不夠，部分醫生實施臨床輸血較隨意，無輸血前評估及輸血后評價。(3)部分醫生對輸血的重要性和風險性認識不足，從思想上不夠重視，輸血前的準備工作還不夠完善，一般體現在輸血前檢查未做和《輸血治療同意書》未做，這部分醫生輸血風險法律意識有待提高。(4)輸血病程記錄不規范，檢查中發現很多臨床輸血病歷中輸血過程用一句話簡單描述，或者根本沒有記錄。雖然這些問題的存在不至于造成重大的醫療事故，但是始終存在一定的醫療隱患。

因此，為了能夠使臨床進一步科學、合理、安全地用血，保障醫療行為的安全性，筆者建議如下：(1)加強臨床醫生合理用血知識培訓的力度和廣度，按照《醫療機構臨床用血管理辦法》的要求定期在全院舉辦臨床合理用血知識講座以及定期下臨床進行輸血流程的培訓和指導。(2)認真督促臨床醫師執行臨床輸血技術規范，對于不合理用血病歷，在總結、分析后將評價結果報送醫務部，及時反饋給相應臨床醫療組，并扣相應醫療組醫療質量分，一并納入科室、個人的績效考核。評價結果將作為醫師個人用血權限認定的重要指標。(3)通過院內網發布輸血法律文書或者制作小視頻在院內LED大屏滾動播放等措施來強化醫務人員對于輸血存在的法律意識與風險意識。(4)協助信息科在臨床電子病歷上加上輸血記錄模板，提高輸血記錄的完整性和正確度。

通過連續的輸血病歷檢查, 我院輸血病歷質量明顯提高, 醫生對臨床輸血適應證掌握有了提高, 逐漸改變了輸血觀念,促進了臨床安全科學合理有效地用血, 保障了醫療安全, 減少了醫療糾紛[7]。因此，輸血病歷檢查作為規范臨床合理用血的重要手段，在提高臨床輸血病歷質量上具有重要作用。