腹腔鏡膽道探查取石術與內鏡逆行胰膽管造影術治療膽管結石的療效比較

李曉飛

天津市第三中心醫院肝膽外科 300170

膽管結石是臨床常見病膽道疾病之一，膽管結石可造成膽管狹窄甚至閉塞，造成膽汁無法正常通行，引起膽管炎，而反復性的膽管炎可導致膽汁淤積性肝硬化，對人們身體健康造成巨大的影響[1]。因此，采取積極有效的取石治療措施具有重要的臨床意義。目前，臨床對于膽管結石的治療手段包括腹腔鏡膽道探查術(LCBDE)、內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)、開腹膽總管探查術等多種[2]。本文對LCBDE與ERCP治療膽管結石的臨床療效進行了對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院 2017年10月—2018年9月收治的168例膽總管結石患者為觀察對象。納入標準：患者均MRCP、腹部B超等臨床診斷確診，結石直徑2cm以下，無肝內膽管結石及其他病變，無手術禁忌，本文經院倫理會批準，患者均知情并簽署同意書。排除標準：急性或萎縮性膽囊炎，肝膽系統、十二指腸等上腹手術史，嚴重肝腎疾病，妊娠及哺乳婦女。根據患者入院編號，采用隨機數字法分為對照組和觀察組，每組84例。對照組男28例、女56例；年齡20～64歲，平均年齡(46.58±6.69)歲；膽總管內徑(1.31±0.17)cm；最大結石直徑(1.11±0.32)cm。觀察組男30例、女54例；年齡20～66歲，平均年齡(47.21±6.74)歲；膽總管內徑(1.29±0.16)cm；最大結石直徑(1.04±0.33)cm。兩組患者的年齡、性別、膽總管直徑及最大結石直徑等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用LCBDE治療。采用3孔法實施手術，氣管插管全麻，建立CO2氣腹后，置入腹腔鏡探查腹腔情況，對有膽囊結石的患者進行膽囊切除，解剖十二指腸韌帶，充分暴露膽總管后，根據情況選擇切開大小，切口后使用Olympus膽道鏡探查管內結石位置、數量及大小等情況，對于難治性的結石先采用激光碎石后，經膽道鏡注入生理鹽水沖出碎石后，采用網籃進行取石，取石結束后觀察膽總管下段有無明顯狹窄或水腫，觀察Oddi 括約肌收縮及舒張功能，確認無礙后，退出膽道鏡，置入T型管引流，0號可吸收線縫合膽總管，術畢。術后常規抗生素預防感染，術后3～4周行T 管造影檢查，確認凈石干凈后拔除引流管。

1.2.2 觀察組采用ERCP治療。術前常規準備，采用局部麻醉，患者取左側臥位，經口插入Olympus十二指腸鏡直達十二指腸大乳頭，插入造影導管，經導管吸出膽汁后，注入碘克沙醇進行造影，明確胰管及膽管解剖結構，管內結石位置、數量及大小等，根據具體情況選擇十二指腸乳頭括約肌切開術及切口長度(0.5～2cm)，進行機械碎石或激光碎石后使用氣囊擴張或網籃進行取石，術后留置鼻膽管引流。若患者無法一次性取盡結石，可行內鏡下鼻膽管引流術引流膽汁，待二期處理；對伴有結石性膽囊炎的患者，術后可行膽囊切除術。

1.3 觀察指標 比較兩組手術時間、住院時間、治療費用、結石殘余率及術后并發癥情況。

2 結果

2.1 兩組臨床治療情況 觀察組手術時間、平均住院時間及治療費用等均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床治療情況比較

2.2 兩組術后并發癥情況 觀察組結石殘余率、膽漏發生率均低于對照組(P<0.05)，消化道出血及急性胰腺炎發生率均高于對照組(P<0.05)，兩組術后感染、肝功能不全發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發癥情況比較[n(%)]

3 討論

臨床報道顯示，由于以往的開腹膽道取石術、T 管引流術不能直視膽管內結石的位置、性狀、大小及數量等，給取石術帶來了巨大的困難，往往造成取石盲目，術后結石殘余率高等。因此，臨床上更期待一種操作性準確、取石成功率高、參與率低的取石術出現。近年來，隨著腹腔鏡技術的應用和發展，尤其是電子膽道鏡的出現，使得膽道鏡下從膽管內取石成為可能。LCBDE、ERCP是臨床治療膽囊結石、膽管結石常用的兩種方法，具有較高的取石成功率[3-4]。LCBDE的優點在于可保持Oddi 括約肌的完整性，可一步法處理膽囊結石及膽管結石，術中不會進行消化道打孔，且對胰腺的影響小，術后并發急性胰腺炎的概率較低，此外，該技術經規范的培訓后可普及到各個基層醫院，而ERCP的特點是無須全麻，術后疼痛輕，患者早期即可下床活動，患者康復時間短，治療費用相對較低，但術后可提高急性胰腺炎的發生率[5-6]。本文結果顯示，觀察組結石殘余率、膽漏發生率、手術時間、平均住院時間及治療費用均少于對照組，消化道出血及急性胰腺炎發生率高于對照組(P<0.05)。結果表明，LCBDE、ERCP的取石成功率均較高，結石殘余率均較低，兩者均為臨床治療膽管結石的有效手段。相較于LCBDE取石術，ERCP在取石成功率、治療時間、費用以及預防膽漏方面更具有優勢，但LCBDE在預防消化道出血及急性胰腺炎發生率方面要優于ERCP取石術組患者。

綜上所述，LCBDE與ERCP均為臨床治療膽管結石的有效手段，臨床可根據患者及醫院相關具體情況，選擇合適的治療手段，已達到提高取石成功率、降低結石殘余及術后并發癥發生率的作用。