內(nèi)鏡下改良三明治夾心法組織膠注射治療胃靜脈曲張的臨床觀察

王富華 龍 丹 朱建臣 章 杰

福建省龍巖市第二醫(yī)院消化內(nèi)科 364000

胃靜脈曲張主要是由于肝硬化患者門靜脈壓力升高引起的，常出現(xiàn)血壓下降、心悸、頭暈、嘔血等癥狀，更甚者會出現(xiàn)大出血，且止血困難，嚴重威脅著患者的生命安全[1]。目前治療GV的主要方法有介入治療、內(nèi)窺鏡下治療、應用血管活性藥物和手術(shù)治療等，其中內(nèi)窺鏡下治療應用最為廣泛，內(nèi)窺鏡下三明治夾心法組織膠注射因其易于操作、安全性高、療效確切而成為胃靜脈曲張出血的一線治療方案[2-3]。傳統(tǒng)的三明治夾心法組成為碘油+組織粘合劑+碘油，但由于碘油黏稠度高，治療后并發(fā)癥多，因此對此法進行改良，用聚桂醇取代碘油形成聚桂醇+組織粘合劑+聚桂醇這一新“三明治”。本文旨在用改良后方法與傳統(tǒng)方法的療效進行比較以分析改良后方法治療胃靜脈曲張的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2016年4月—2018年4月我院收治的所有肝硬化并伴有胃靜脈曲張的患者中選取80例作為觀察對象。入選標準為：在我院確診為胃靜脈曲張的患者；無嚴重心、肺等臟器疾病患者；無內(nèi)鏡檢查禁忌患者；對手術(shù)風險知情并簽署知情同意書的患者。將所選符合標準的80例患者隨機分為兩組：傳統(tǒng)治療組40例，其中男17例，女23例，平均年齡(51.28±3.71)歲；改良治療組40例，其中男21例，女19例，平均年齡(52.69±4.01)歲。兩組患者年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對傳統(tǒng)治療組采用傳統(tǒng)三明治夾心法“碘油+組織粘合劑+碘油”進行治療;改良治療組采用改良三明治夾心法“聚桂醇+組織粘合劑+聚桂醇”進行治療。兩組都在內(nèi)鏡檢查下選擇合適的注射部位，具體操作過程如下：傳統(tǒng)組，先在注射針內(nèi)預充碘油3ml，在刺針刺入胃底曲張靜脈后依次注入碘油3ml、組織粘合劑1～3ml(其用量根據(jù)血管直徑而定)、碘油3ml，注射完之后迅速拔針，用注射針鞘檢查曲張靜脈是否變硬，若仍有靜脈未完全變硬則采用多點注射至曲張靜脈完全變硬。改良組，步驟與傳統(tǒng)組相似，進針前先于注射針中預充聚桂醇3ml，刺入選定好的注射點后依次迅速注入聚桂醇3ml、組織粘合劑1～3ml(其用量根據(jù)血管直徑而定)、聚桂醇3ml，注射完畢后迅速拔針，注意有無出血，用注射針鞘觸碰接受治療的曲張靜脈檢查其是否完全變硬，若仍有靜脈未完全變硬則采用多點注射至曲張靜脈完全變硬。對兩組實驗患者都予以術(shù)后禁食、禁水、抗感染、降門靜脈壓力藥物等治療。

1.3 觀察指標 參照肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防范指南，確定止血是否成功。急診止血失敗：(1)在未進行輸血的前提下，血細胞比容降低超過9%；(2)經(jīng)過治療后，2h內(nèi)鼻胃管內(nèi)吸出超過100ml鮮血或嘔吐鮮血；(3)發(fā)生失血性休克。止血成功：治療后72h內(nèi)無活動性出血證據(jù)。所有患者于術(shù)后2周進行復查，參照中華消化學會內(nèi)鏡推薦標準對患者接受治療后的療效進行評估。無效：靜脈曲張情況未得到改善;有效：靜脈曲張情況得到改善但縮小不足50%；顯效：胃靜脈曲張消失或縮小≥50%。改善率=顯效率+有效率。并發(fā)癥：觀察患者術(shù)后6個月內(nèi)有無胸痛、腹脹、腹痛、發(fā)熱、菌血癥和異位栓塞等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS22.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采取t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 對兩組止血成功率比較發(fā)現(xiàn)改良組止血成功率要高于傳統(tǒng)組，但比較兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。改良組GV改善率明顯高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 兩組均出現(xiàn)胸、腹痛、腹脹、發(fā)熱、菌血癥及異位栓塞等并發(fā)癥，但改良組各種并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，其中出現(xiàn)胸、腹痛和腹脹并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，出現(xiàn)發(fā)熱、菌血癥、異位栓塞并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

由于胃曲張靜脈直徑一般較大，血流十分豐富，所以一旦發(fā)生破裂出血，出血量往往較大，止血難度大，且在止血成功后經(jīng)常會有再出血情況發(fā)生，再出血后止血難度要遠遠大于首次出血而且嚴重威脅著患者的生命安全。

內(nèi)鏡下組織膠注射是目前治療GV最常用方法。組織膠是一種水樣固化劑，包括N-丁基-2氰基丙烯酸鹽(Histoacryl)和α-氰基丙烯酸正丁酯(康派特)，目前常用的組織膠為α-氰基丙烯酸正丁酯，特點為見血立即凝固，阻斷血流，堵塞血管，可立即栓塞止血，但會出現(xiàn)排膠反應，使組織膠成為異物從血管中排除。聚桂醇在曲張靜脈注射后能夠造成局部血栓、阻塞血管，進而形成周圍炎癥及纖維化，壓迫曲張靜脈，使曲張靜脈閉合從而達到緊急止血作用，而且聚桂醇不會被當成異物從血管中排除[4-5]，是一種很好的硬化劑，聯(lián)合聚桂醇和α-氰基丙烯酸正丁酯將能夠更好地治療GV。

本文采取聚桂醇+組織粘合劑+聚桂醇法形成新的“三明治夾心法”就治療GV的療效與傳統(tǒng)的“三明治夾心法”進行比較。通過研究發(fā)現(xiàn)改良后的方法能夠增大止血成功率，對于靜脈曲張的改善率也要大大高于傳統(tǒng)方法，在術(shù)后并發(fā)癥方面，接受改良后方法治療的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的人數(shù)明顯少于接受傳統(tǒng)方法治療的患者。不僅在療效上改良后方法優(yōu)于傳統(tǒng)方法，而且組織膠用量也要少于傳統(tǒng)方法，分析原因：組織膠不易引起血管周圍纖維化和炎癥，因而GV不易閉塞，曲張靜脈易復發(fā)。而聚桂醇在注入后能迅速造成局部血栓、阻塞血管，進而形成周圍炎癥、潰瘍及纖維化，使組織膠僅局限于曲張靜脈內(nèi)，有利于使胃靜脈曲張閉塞，從而減少組織膠用量[6]。

綜上所述，改良后的以聚桂醇為輔助的三明治夾心法組織膠注射治療GV療效要好于傳統(tǒng)方法，而且安全，值得推廣。