彩超聯合小切口治療老年大隱靜脈曲張所致潰瘍的臨床療效觀察

邱國春 尚忠明 冷 婕

西南醫科大學附屬中醫醫院血管乳腺甲狀腺外科，四川省瀘州市 646000

大隱靜脈曲張(Varicose vein)是血管外科最常見疾病，隨疾病的發展，逐漸出現血管的迂曲擴張、瘙癢、皮膚色素沉著、潰瘍形成，潰瘍形成后持續不愈合，隨著社會老齡化，老年患者靜脈曲張所致的潰瘍發生率越來越高，其持續不愈合對生活質量造成嚴重影響，但老年患者由于身體素質差、基礎疾病多，而傳統手術方式或現有的腔內激光灼閉術、靜脈旋切術雖有肯定的療效[1]，但面臨麻醉及手術時間長等風險，本文旨在探討采用低風險手術方式促進潰瘍面愈合，以達到改善老年患者生活質量的方法。我科采用彩超聯合小切口治療老年大隱靜脈曲張所致潰瘍，手術時間短、出血量少、可在局麻下進行，對潰瘍的治療作用較好，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月—2018年10月我院收治的大隱靜脈曲張潰瘍91例(104條患肢)，按照動態隨機分組方法分為治療組和對照組。治療組52例(61條患肢)，男39例，女13例，年齡76～89歲，平均年齡(81.22±9.71)歲；靜脈曲張病程30～43年，平均病程(34.58±4.61)年；潰瘍面積：<2cm×2cm者27條患肢，>2cm×2cm者34條患肢。對照組39例(43條患肢)，男22例，女17例，年齡68～79歲，平均年齡(75.34±8.92)歲；靜脈曲張病程27～46年，平均病程(35.47±5.28)年；潰瘍面積：<2cm×2cm者17條患肢，>2cm×2cm者26條患肢。兩組患者年齡、性別、病程經比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準

1.2.1 納入標準:(1)初次潰瘍形成時間>1個月，潰瘍面積>2cm×1cm，或既往潰瘍愈合后再次復發者;(2)踝/肱動脈指數均位于0.9～1.3之間;(3)所有患者經麻醉科評估，參考美國麻醉醫師協會(ASA)病情分級分類為Ⅲ～Ⅳ級，或者患方拒絕傳統手術并簽字確認者;(4)既往無下肢深靜脈血栓病史，患者入院后經彩超檢查深靜脈通暢，盆腔、腹部檢查未見靜脈壓迫者。

1.2.2 排除標準:(1)下肢深靜脈血栓形成或深靜脈血栓形成后遺癥；(2)深靜脈不通暢或深靜脈瓣膜功能不全者；(3)手術部位皮膚伴有嚴重感染或皮膚感染性疾病(如丹毒)等；(4)患側肢體或血管嚴重畸形、動靜脈瘺等影響手術治療及術后活動等的疾病；(5)二次手術患者，已行大隱靜脈高位結扎或剝脫術；(6)伴有嚴重的心、腦、腎等疾病不能耐受手術麻醉的患者；(7)孕婦、哺乳期婦女及精神病患者；(8)不愿意被隨機分組或未簽署知情同意書的患者。

1.3 方法 兩組患者入院時創面經換藥處理肉芽生長良好、新鮮紅潤、平整，并根據細菌培養結果，選擇敏感抗生素治療，血象正常后行手術處理。

1.3.1 治療組：手術以改善局部血供促進潰瘍愈合為目的，術中根據彩超定位曲張靜脈及交通支后，在表面局部麻醉后行0.5cm長切口，僅行潰瘍面周圍及基底部曲張靜脈結扎，并結扎周圍交通靜脈，并隨即縫合止血處理。對于<2cm×2cm的潰瘍面待其自行愈合，對于>2cm×2cm的潰瘍面行刃厚郵票植皮術。術后妥善包扎。

1.3.2 對照組：采用大隱靜脈高位結扎+剝脫術+交通靜脈結扎術，術中行椎管內麻醉，卵圓窩處距離股靜脈1cm處結扎大隱靜脈，并結扎大隱靜脈5個分支，剝脫大隱靜脈主干，分段剝脫小腿段曲張的分支靜脈，在剝脫過程中如見皮膚凹陷，一并結扎該交通支，潰瘍面處理同治療組。

術后均繼續給予術前所選用抗生素治療7d，未植皮者于第3天換藥處理，保持潰瘍面干燥，待其自然愈合，植皮者術后第2天換藥處理，創面給予TDP理療，保持植皮處干燥，1周后觀察植皮存活情況。

1.4 觀察指標 治療組與對照組均記錄每一條患肢潰瘍面的手術時間、出血量，并計算其平均手術時間及出血量，記錄潰瘍面愈合時間及愈合情況，并計算其平均愈合時間及愈合率。

2 結果

2.1 兩組潰瘍面手術時間及出血量對比 治療組平均手術時間、平均出血量均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組潰瘍面手術時間及出血量對比

2.2 兩組潰瘍面愈合時間及愈合率對比 潰瘍面愈合時間及愈合情況上，兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，治療組可取得與對照組一樣的治療效果。見表2、3。

表2 兩組潰瘍面愈合時間對比

表3 兩組潰瘍面愈合率對比

2.3 術后隨訪 兩組患者經隨訪2年未見既往潰瘍面復發者(失訪：治療組4例，對照組6例)。

3 討論

隨人類平均壽命的延長，老齡化社會的到來，各類老年疾病逐漸顯現，大隱靜脈曲張所帶來的問題也日益顯現，由于大隱靜脈曲張平時并無特殊癥狀，我國大部分的患者并無早期處理的觀念，部分學者認為大隱靜脈曲張嚴重的程度與年齡呈正相關[2]，隨年齡的增長，基礎疾病的出現，當大隱靜脈曲張隨時間的發展出現嚴重的瘙癢、皮膚色素沉著、皮革樣變、潰瘍、出血時[3]，大多數患者已失去進行根治性手術的身體條件，潰瘍的持續不愈合嚴重影響了患者的生活質量。

大隱靜脈曲張手術本身的目的主要是為了預防及治療其所帶來的并發癥如出血、瘙癢、潰瘍等[4]，常用的治療方法有三種:(1)非手術療法:如彈力襪、彈力繃帶，適用于孕婦、輕度曲張或周身情況差者，且無潰瘍形成者；(2)注射硬化劑和壓迫療法，適用于局部曲張靜脈，且無潰瘍形成者，有較高的復發風險；(3)手術療法:大隱靜脈高位結扎加曲張靜脈剝脫以及功能不全的交通靜脈結扎，該手術麻醉有一定風險，創傷大、切口多、恢復慢、留明顯疤痕，且并發癥較多，如深靜脈血栓[5]；(4)部分學者也采用微創方式進行治療[6],如曲張靜脈TriVex透光旋切術、激光閉合術、電凝術、射頻消融閉合術等，但麻醉要求均為椎管內麻醉。大部分老年靜脈曲張潰瘍患者無法接受上述治療方式。

由于患肢形成潰瘍，皮膚已皮革樣變，皮膚彈性消失，且潰瘍周圍血供豐富，靜脈血流壓力較大，術中出血較多，且由于皮膚色素沉著等因素，給術前標記曲張靜脈走行帶來困難，即便患者身體條件能夠接受麻醉，但術中出血量、切口數量、手術時間均明顯增加[7]，嚴重影響手術安全性。

我科采用彩超聯合小切口結扎潰瘍面周圍靜脈及交通靜脈，術中精確定位曲張靜脈及交通支所在位置，經過與傳統手術方式比較，潰瘍愈合時間、植皮的存活率上經統計學比較雖無差異，但均能達到促進潰瘍面愈合、改善生活質量的手術目的，且具有以下優點：第一：避免了盲目尋找曲張靜脈及交通支，可明顯縮短手術時間，由于僅處理潰瘍面血管，故總手術時間明顯縮短，由于有彩超的指引，故手術效率高，處理潰瘍面時間治療組明顯低于對照組，治療組處理潰瘍面出血量低于對照組；第二：上述方法可在局麻下完成，對患者身體條件要求較低，對于潰瘍面較大者，可分階段完成，縮短每次手術時間，保障手術安全，可重復性高；第三：經我科實踐觀察其對潰瘍面的治療作用與高位結扎加曲張靜脈剝脫以及功能不全的交通靜脈結扎手術治療效果相同(P>0.05)，治療效果確切，且經隨訪2年以上，無潰瘍復發；第四：對醫院條件要求較少，適用面廣泛。

綜上所述，彩超聯合小切口治療老年大隱靜脈曲張所致潰瘍面較大隱靜脈高位結扎+剝脫術+交通靜脈結扎術平均手術時間短，手術出血量少，潰瘍面愈合時間及潰瘍面愈合率無差異，且對麻醉要求低，適合推廣應用。