溫督通痹方督灸聯合針刺治療強直性脊柱炎臨床觀察

李月紅，辛效毅，秦慧娟，海力茜·陶爾大洪

(1.新疆醫科大學第一附屬醫院，烏魯木齊 830054；2.新疆醫科大學藥學院，烏魯木齊 830011)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)為中軸骨骼的炎性反應、異位骨形成的全身免疫反應病變，主要由異常免疫應答引起的骶髂關節、外周關節、中軸骨骼和脊柱骨旁結締組織炎癥[1-4]，主要表現為下腰背及關節痛、僵硬、活動受限，嚴重影響患者生活質量[5-7]。中醫治療AS除中藥湯劑口服[8-9]，還有針刺[10-11]、艾灸[12]、藥浴等外治方法以整體、雙向調節，既直通病灶，又可辨證施治，多靶點、多途徑、多層次地起到祛邪扶正，促進機體自身的免疫調節[13]。本研究以中醫臟象、經絡辨證結合為思路，自擬溫督通痹方，采用溫督通痹方督灸聯合針刺治療腎虛督寒型強直性脊柱炎，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

120 例AS患者均來源于2015年1月至2017年10月新疆醫科大學第一附屬醫院中醫內科門診和住院病例，依據就診順序分為對照組、觀察組，每組60例，因自行退出、失訪等原因脫落，最后收集對照組58例、觀察組56例。對照組中男43例，女15例；年齡18～58歲，平均(33±14)歲；病程0.5～19年，平均病程(3.6±2.5)年。觀察組中男41例，女15例；年齡18～59歲，平均(34±14)歲；病程0.7～24年，平均(3.9±2.3)年。兩組患者的各項基線資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

符合2009年國際脊柱關節炎評估工作組制定的中軸型脊柱關節炎分類標準[14]；證型參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[15]中關于大僂-腎虛督寒型相關標準。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡16～65歲；③至少有4周停用皮質類固醇激素、免疫抑制劑者，且處于急性期；③心、肝、腎功能無顯著異常者；④患者對研究知情并簽署同意書。

1.4 排除標準

①合并有內臟器官及血液方面的嚴重疾病者；②精神異常、無法配合檢測和治療者；③哺乳期及妊娠期婦女；④晚期關節嚴重畸形及殘廢者；⑤合并有其他風濕疾病和/或伴有其他血清陰性的脊柱關節炎者；⑥對研究所用藥物過敏或治療方法不耐受者。

2 治療方法

2.1 對照組

口服柳氮磺吡啶片(上海信誼嘉華藥業有限公司)，每次1 g，每日2次；塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司)，每次0.2 g，每日1次，總療程為30 d。

2.2 觀察組

采用溫督通痹方督灸聯合針刺治療。

2.2.1 針刺

患者取俯臥位，充分暴露頸及后背部皮膚，取穴以華佗夾脊穴為主，根據疼痛部位不同取頸、胸、腰段對應夾脊穴，行常規消毒，用0.35 mm×50 mm毫針向脊柱方向斜刺1～1.5寸，得氣后用平補平瀉手法，選取6組穴位采用電針，正負極左右交叉，選疏密波，留針20～30 min。每日1次，周六、周日休息，總療程為30 d。

2.2.2 督灸

患者取臥位，充分暴露施灸部位。將督灸粉(由生川烏、生南星、肉桂、細辛、乳香、沒藥、威靈仙、木瓜、伸筋草、透骨草、川芎、紅花等藥物各10 g組成，全部藥物研粉，以醋調和，做成3 cm寬、1 cm厚的藥餅)鋪在督脈大椎到腰俞穴上，將艾炷置于其上，隔5 cm處點1處，以線香點燃，全部燃盡為1壯，共灸3壯，溫度控制在40℃，以局部熱而不燙為度，施灸持續約30 min。隔日1次，總療程為30 d。

兩組治療期間避寒暑，暢情志，調飲食。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 Bath AS疾病活動指數(BASDAI)、Bath AS功能指數(BASFI)

觀察兩組治療前后BASDAI和BASFI。BASDAI[16]，觀察患者過去1周的癥狀，內容包括疲乏、中軸及外周關節疼痛、肌腱端痛、晨僵程度及時間共6項，依次用a-f表示，各項采用VAS水平視力對照表來評價，BASDAI=0.2×[a＋b＋c＋d＋(e＋f)/2]；BASFI[17]，包括評價患者功能活動的8個問題及評價患者解決日常生活能力的2個問題，各項采用VAS水平視力對照表來評價，取10項問題的均值。

3.1.2 中醫癥狀積分

依據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[15]評定，腎虛督寒證主癥包括腰骶脊背疼痛，痛連頸項，背冷惡寒，肢節游走性疼痛，酸楚重著，或晨起腰骶、項背僵痛，或僵硬彎曲，活動不利，得溫痛減；次癥包括下肢關節疼痛，腰膝酸軟，畏寒喜暖，皮膚干燥，遺精；舌脈象包括舌苔薄或白，脈沉弦或細遲。主癥及次癥均分為正常、輕、中、重4個等級，主癥的等級對應分數記0、2、4、6分；次癥的等級對應分數記0、1、2、3分?；颊咧嗅t癥狀積分為各項評分之和。治療前后各評價1次。

3.1.3 臨床體征

記錄兩組治療前后枕墻距、指地距、胸廓活動度、脊柱活動度。

指地距：患者直立，雙足并攏，兩臂下垂伸直，雙手盡量下伸，測量指尖與地面間的距離(cm)。

枕墻距：患者靠墻直立，雙足跟緊貼墻壁，挺胸、下頦微收，雙目平視前方，測量其枕骨結節與墻壁水平方向的間距。

胸廓活動度：患者站正立直，用刻度軟尺測其第4肋間隙水平盡力呼、吸氣時的胸圍差值。

脊柱活動度：患者腿并攏立正，于患者髂后上嵴連線和脊柱交接點處與量具一端圓心重合，量具另一端置于患者第7頸椎的棘突位置，讀取并記錄此時量具顯示的角度值；讓患者盡力直膝向前彎腰，兩臂自然下垂，保持雙腿并攏，讀取并記錄此時量具顯示的角度值。計算兩次記錄角度值之間的差值。

3.1.4 實驗室檢查

檢測治療前后血ESR(魏氏法)、CRP(ELISA法)水平。

3.1.5 安全性評價

于治療前、治療后，分別檢測患者血、尿常規及肝腎功能，記錄治療期間不良事件。

3.2 療效標準

參照AS國際工作組評定標準(ASAS20、ASAS50、ASAS70)中ASAS20改善達標率[18]，對療效進行評價。ASAS20指與初次就診值比較，以下4個指標中有3個改善至少達到20%，并且絕對分值至少有1分的進步。4個主要評價指標包括疾病總體評價(PGA評分)、脊柱疼痛(VAS評分)、功能指數(BASFI)、脊柱炎癥(BASDAI后兩項的平均值)。

顯效：4個指標均改善達到20%，同時其他均達到ASAS20改善達標率標準。

有效：達到ASAS20改善達標率標準。

無效：未達到ASAS20改善達標率標準。

3.3 統計學方法

采用SPSS20.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

對照組、觀察組總有效率分別為55.2%、78.6%，觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后中醫癥狀積分及體征比較

兩組患者治療后中醫癥狀積分、枕墻距、指地距與治療前比較均明顯減少(P＜0.05)，胸廓活動度、脊柱活動度均較治療前改善(P＜0.05)，且觀察組優于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

3.4.3 兩組治療前后實驗室指標及BASDAI、BASFI比較

兩組治療后ESR、CRP、BASDAI、BASFI均顯著低于同組治療前(P＜0.05)，且觀察組低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表2 兩組治療前后中醫癥狀積分及體征比較 (±s)

表2 兩組治療前后中醫癥狀積分及體征比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 時間 中醫癥狀積分(分) 枕墻距(cm) 指地距(cm) 胸廓活動度(°) 脊柱活動度(°)對照組 治療前 47.77±21.67 2.81±1.22 22.37±16.07 3.22±1.47 27.06±14.22治療后 33.13±11.451) 2.07±0.871) 19.20±16.131) 3.83±1.221) 34.82±10.581)觀察組 治療前 48.22±20.98 2.78±1.24 23.01±15.86 3.40±1.49 28.13±14.58治療后 18.02±7.351)2) 1.46±0.841)2) 9.72±11.451)2) 4.22±1.251)2) 44.34±10.901)2)

表3 兩組治療前后實驗室指標及BASDAl、BASFl比較 (±s)

表3 兩組治療前后實驗室指標及BASDAl、BASFl比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 時間 ESR(mm/h) CRP(mg/L) BASFI BASDAI對照組 治療前 37.78±13.26 18.79±8.69 5.27±1.13 5.11±1.22治療后 24.29±9.851) 14.86±7.311) 3.13±1.111) 3.74±0.941)觀察組 治療前 35.71±12.74 18.27±7.81 5.49±1.26 5.17±1.08治療后 15.44±7.631)2) 9.21±5.061)2) 1.53±1.061)2) 2.10±0.801)2)

3.5 不良反應

治療期間，出現2例督灸后局部皮膚瘙癢，于2～3 d后消失，并未對患者的生活及治療造成影響。兩組患者血常規、尿常規和肝腎功能檢測均未發現異常。

4 討論

迄今為止，對強直性脊柱炎發病機制的認識尚不清楚，?？紤]和感染、免疫等多方因素有關[19]。西醫以非甾體類抗感染藥、慢作用免疫抑制劑、生物類治療藥物聯合為主要療法，近期療效迅速，但遠期療效不理想且存在多種不良反應。中醫學認為，本病屬“痹證”范疇，起病多以腎虛、督虧為基礎，正氣虛而復感風寒、濕熱等外邪為標，瘀血貫穿疾病始終[20]。應用絡病的理論[21-22]，本病以慢性下腰痛、脊背僵硬、足跟痛為主要臨床表現，與腎經關系密切，與督脈、膀胱經的經絡循行交疊，而夾脊穴為經外奇穴，與脊柱夾持伴行，故云：“蓋腰者腎之府，人身之大關節，諸經皆貫于腎而絡于腰，故腎經一虛而腰痛諸病作矣?！倍嗄甑呐R床經驗提示本病由于先天腎陽虛衰，督脈失養，外感寒邪，內寒同外寒相結合導致脊柱僵硬疼痛，強直變形，以腎虛督寒型為主。

本研究選用溫督通痹方督灸聯合針刺綜合治療方法，源自臟腑、經絡辨證相結合的學術觀點，匯經絡、腧穴、藥物、艾灸作用于一爐，有補腎、強督、通痹之效，可直接作用于病根。溫督通痹方中生川烏、細辛、肉桂，藥性辛熱，可搜剔入骨之風寒，為除痹止痛之佳品；其中生川烏，性熱、味辛、有大毒，功效以祛風除濕、溫經止痛為主。并配以生南星以消腫痛；威靈仙取其祛風濕、通經絡、散癖積之效；木瓜入肝、脾、腎三經，本方取其舒筋活絡化濕之功；透骨草、伸筋草以祛風散寒、通絡止痛；乳香、沒藥系油膠樹脂，具有活血舒筋止痛之效；川芎有活血行氣、祛風止痛的功能，系“血中之氣藥”。諸藥合用，并制成散劑行督灸治療，從而達到補火助陽、溫通氣血、通絡止痛之效。與此同時，溫督通痹方中多種中藥成分經現代藥理學研究表明均有調節骨代謝水平、鎮痛、減輕免疫炎癥反應及改善血流變的作用，因此有利于降低患者的血清炎癥因子水平[23-25]。

根據中醫學理論“經筋-皮部-督脈及自控調節系統”在人體中的作用，本研究配合針灸治療以促進局部氣血運行，活血通絡止痛，通利關節。選用華佗夾脊穴施針，直通病灶并深入臟腑，起到扶正祛邪、調節臟腑陰陽平衡的整體作用?，F代研究表明，針灸的刺激可改善微循環，使椎旁肌肉緊張、痙攣得到緩解，并減輕、消除炎癥，達到鎮痛效果，改善脊柱關節的功能活動，調節免疫系統功能[26-27]。針刺脊中、華佗夾脊穴、阿是穴，可益精填髓、化瘀通絡，改善血流變，增加骨組織血液循環，從而促進細胞修復受損骨骼。

本研究是在AS常規治療的基礎上配合針灸，并對普通艾灸進行改良的一種獨特治療方法，采用溫督通痹方藥灸聯合針刺治療，能夠溫通經脈、補火助陽，使火熱之力滲透骨髓，從而使邪氣祛除體外，兩者聯合可改善病灶微循環，使椎旁肌肉緊張、痙攣得到緩解，具有協同作用且效果獨到[28]。研究結果提示，溫督通痹方藥灸聯合針刺治療腎虛督寒型AS臨床療效確切，可改善患者主要臨床癥狀及體征，對癥狀積分、VAS疼痛評分、患者脊柱及胸廓活動情況的改善，縮短晨僵時間等方面均優于常規西藥治療。同時可降低AS患者的ESR、CRP水平，而ESR、CRP均是評價疾病活動度的主要指標。

綜上所述，本研究應用中藥、針刺、督灸三法合治，效果獨特，且患者便于接受，值得臨床應用。