腕踝針分娩鎮痛的臨床研究

陳世云，周鵬，莊婷婷，陳小波

[深圳市寶安中醫院(集團)，深圳 518133]

分娩痛是一種綜合心理和生理的復雜臨床表現，其疼痛的劇烈程度在醫學疼痛指數中僅次于燒灼痛而位居第二[1]，劇烈的分娩痛可能引起體內腎上腺素升高、子宮收縮抑制、產程延長、產后出血、胎兒酸中毒、子宮動脈收縮性胎兒窘迫等一系列對母嬰影響較大的不良后果[2]。有研究表明分娩疼痛所帶來的嚴重后果要遠超于其他許多疾病[3]。絕大多數的產婦尤其是初產婦，在分娩過程中對分娩痛具有恐懼感，并因此放棄自然分娩而采用剖宮產分娩方式。有相關數據顯示2010年中國剖宮產率高達46.2%，為世界第一，是世界衛生組織推薦上限15%的3倍以上[4]。既往椎管內鎮痛是最常用的分娩鎮痛方法[5]，包括連續硬膜外分娩鎮痛(continuous epidural anesthesia，CEA)、腰硬聯合分娩鎮痛(combined spinal-epidural analgesia，CSEA)和經硬膜外間隙自控鎮痛技術(patient controlled epidural analgesia，PCEA)，然而這些鎮痛方法都有一定局限性。筆者采用腕踝針對單胎頭位初產婦進行分娩鎮痛，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

嚴格遵循平行對照、隨機、可重復和均衡的原則。兩組產婦年齡、體重、身高、孕周、腹圍、宮高等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較 (±s)

表1 兩組一般資料比較 (±s)

組別 例數 年齡(歲) 體質量(kg) 身高(cm) 孕周(周) 宮高(cm) 腹圍(cm)觀察組 30 26±5 67.57±6.62 158.67±5.18 39.01±0.79 34.33±1.78 101.69±4.91對照組 30 28±5 68.42±6.73 159.21±5.37 39.06±0.81 33.82±1.93 101.52±4.68

1.2 診斷標準

參照“十二五”普通高等教育本科國家級規劃教材第8版《婦產科學》關于產婦正常分娩臨產標志制定，有規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30 s或以上，間歇5～6 min，同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降，用鎮靜藥物不能抑制臨產。

1.3 納入標準

①胎齡≥37周的足月初產婦；②年齡20～35歲；③體質量60～80 kg；④具有陰道分娩指征者；⑤單胎、頭位產婦；⑥定期接受產檢，臨床資料完整者；⑦臨產前體溫及各項檢查指標正常；⑧簽署知情同意書，自愿參加本項研究者。

1.4 排除標準

①經產婦；②具有陰道分娩禁忌證；③合并產科并發癥(妊高癥、糖尿病、肥胖、前置胎盤、瘢痕子宮、嚴重低血容量等)、肝腎功能不全、心肺功能障礙、心腦血管疾病、凝血功能障礙或惡性腫瘤者；④合并精神疾病、聽力障礙、語言障礙或意識不清者；⑤對膠布過敏。

1.5 脫落及處理

對于觀察開始后不能耐受治療、出現嚴重不良反應、療程未滿或失訪者視為脫落病例。當受試者脫落后，研究者應采取預約隨訪、電話等方式，盡可能與受試者聯系，詢問理由，并記錄最后一次治療時間，完成評估項目。因不良反應、治療無效而退出的試驗病例，研究者應根據受試者的實際情況采取相應的治療措施。研究者應填寫終止試驗的主要原因。

2 治療方法

2.1 觀察組

受試者取順產體位，醫者采用0.25 mm×25 mm一次性無菌針灸針，對皮膚進行局部消毒后，以30°斜刺入皮下淺層組織，然后將針放平，將針身沿皮下緩慢推入，針刺入皮下約23 mm，用不透明、透氣紙膠帶固定針柄(膠帶遮蓋露在皮膚外的大部分針體及針刺點，僅使針尾露在膠帶外)。將患者身體兩側各分6個縱區域，分別在四肢的腕部和踝部6個縱區內各取1個針刺點，縱區與針刺點選用同一數字，分別按1～6編號。在患者身體的中段劃一條環體橫線作為橫膈，將身體分為上半部位和下半部分，在上半身的針腕部，下半身的針踝部。

第一產程潛伏期開始時進行針刺，留針至第三產程結束，原則上不超過24 h。

2.2 對照組

不給予腕踝針分娩鎮痛，其余操作同觀察組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 視覺模擬評分(VAS)

用一條長約10 cm游標卡尺，一面標有10個刻度，“0”分為無痛，“10”分為難以忍受的最劇烈疼痛。臨床使用時，將刻有刻度的一面背向患者，讓患者在標尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，醫師根據患者標出的位置記錄數值，該數值為其該時段疼痛評分。采用VAS評價患者在第一產程潛伏期開始、第一產程活躍期(子宮口開至3 cm)、第二產程結束時切口疼痛情況。

3.1.2 產程時間

包括第一產程潛伏期、第一產程活躍期、第二產程、第三產程、總產程。

3.1.3 產后評價

包括剖宮產率、產后尿潴留、產后出血量、新生兒窒息率。

3.2 統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，不符合正態分布的采用秩和檢驗；計數資料采用卡方檢驗。用重復測量方差分析比較兩組各時點差異，全部檢測指標均采用意向性治療分析(ITT集分析)和符合方案集分析(PP集分析)。所有數據均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組各時點VAS評分比較

兩組在第一產程活躍期(子宮口開至3 cm)、第二產程結束時產婦鎮痛自評分比較差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組各時點VAS評分比較 (±s,分)

表2 兩組各時點VAS評分比較 (±s,分)

注：與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數 第一產程潛伏期第一產程活躍期第二產程結束時觀察組 30 5.71±1.46 4.61±1.571) 1.78±1.281)對照組 30 5.69±1.58 6.78±1.43 3.42±1.87

3.3.2 兩組產婦產程時間比較

兩組產婦在第一產程活躍期、第二產程及第三產程的時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但觀察組第一產程潛伏期及總產程時間較對照組明顯縮短(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組產婦產程時間比較 (±s,h)

表3 兩組產婦產程時間比較 (±s,h)

注：與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數 第一產程潛伏期 第一產程活躍期 第二產程 第三產程 總產程觀察組 30 7.85±1.961) 3.18±1.92 0.78±0.47 0.16±0.02 8.87±2.571)對照組 30 9.67±2.14 3.27±2.03 0.81±0.51 0.17±0.05 10.59±2.09

3.3.3 兩組產后評價比較

觀察組剖宮產率和新生兒窒息率低于對照組(P＜0.05)。兩組產后尿潴留和產后出血量比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組產后評價比較

4 討論

根據美國婦產科學會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)分娩鎮痛委員會提出理想分娩鎮痛必備條件：對母嬰影響小；易于給藥、起效快、作用可靠，滿足整個產程鎮痛的需求；避免運動阻滯，且對宮縮和產婦活動無不良影響；使產婦保持清醒，并可參與分娩過程，必要時可滿足手術的需要[6]。目前，臨床上比較常用的分娩鎮痛方法包括椎管內鎮痛、全身阿片類藥物鎮痛、吸入鎮痛，此外還有導樂、水中分娩、腰部注射無菌水、催眠等其他鎮痛方法，其中椎管內鎮痛是最常用的分娩鎮痛方法[5]，在美國約58%產婦使用該方法鎮痛[7]。椎管內鎮痛常用低濃度的局麻藥羅哌卡因、布比卡因或聯合阿片類藥物如芬太尼、瑞芬太尼等佐劑，對分娩痛的患者采用這種方法在臨床上取得了較好的鎮痛效果。然而這些鎮痛方法也帶來了很多的問題，如在CEA過程中，產婦易發生低血壓、尿潴留、產后發熱等相關并發癥，并可能延長第二產程，導致胎兒宮內窘迫，增加器械助產率和催產素使用率，進一步引起產后高熱及新生兒發熱，增加新生兒類敗血癥癥狀[8-9]。此外，行CEA的產婦必須行心電監護，這樣則耗費較多的財力和人力。而使用CSEA的產婦則易發生皮膚瘙癢，并可能增加胎兒心動過緩的風險[10-14]。而采用PCEA所需設備成本高，且需要較長時間教會產婦正確運用，在臨床上，產婦極有可能會因為疲勞、害怕藥物毒性而不能按需求自控用藥[15]，還有一部分產婦使用后易產生惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸障礙，甚至產后抑郁、產后尿失禁的癥狀，新生兒易發生窒息的風險[16-17]，對分娩痛產婦使用椎管內麻醉可能會影響其分娩的新生兒早期神經發育[18]，國外研究者Olmstead的研究表明出生前使用麻醉藥可導致后天學習障礙、發育遲緩等神經發育障礙[19]，并且在動物實驗中也已證實麻醉藥具有神經毒性作用，長時間使用可誘導胎兒或新生兒大腦神經細胞凋亡[20]。而吸入鎮痛則有口干、頭痛、頭暈、嗜睡、惡心等不良反應[14，21-22]。盡管其他的鎮痛方法如導樂、水中分娩、腰部注射無菌水、催眠、耳穴貼壓等對分娩痛均有一定的效果，但效果不佳，因而非常有必要研究出鎮痛效果好且不良反應少或無的新型鎮痛方法。

國內外的研究結果表明，針灸是相對安全的鎮痛方法，采用皮下淺刺法的腕踝針的止痛效果尤為顯著，可將其作為多模式鎮痛的方法之一[23-24]。腕踝針針刺取穴部位固定，僅限于四肢腕踝部，簡單易學；針刺成功后留針即可，無需特殊刺激，具有簡、便、驗、廉、安全性強等優勢，被廣泛應用于臨床各科的治療，其所涉疾病譜也在不斷擴大，尤其在治療痛癥方面效果頗佳[25-26]。眾多研究顯示，腕踝針可有效緩解各種類型疼痛包括急性疼痛、慢性疼痛甚至癌痛[27-28]。胡俠等[29]揭示了以靜留針方式達到鎮痛效果的腕踝針療法也能啟動內源性痛覺調制，引起體內β-內啡肽的釋放和SP的抑制，為腕踝針的鎮痛療效提供了理論和臨床上的客觀依據。蘇江濤等[30]研究發現腕踝針針刺使皮膚感受器所產生的電位差沖動在沿神經纖維傳導時，會使病灶部位的組織感覺閾降低，控制病灶部位興奮，使肌痙攣緩解、血循環恢復，疼痛隨之消除。基于上述理論研究背景，許多臨床醫生應用了腕踝針治療疼痛疾病取得了非常好的療效[31-32]。在產科應用方面，有研究表明腕踝針用于分娩鎮痛效果顯著，腕踝針可調節神經內分泌使產婦外周血β-內啡肽水平顯著降低，5-羥色胺水平顯著升高從而起到鎮痛作用[33]。結合腕踝針優勢，筆者認為腕踝針在分娩鎮痛領域具有廣闊應用前景，但目前仍缺少高質量臨床試驗研究證據支持腕踝針分娩鎮痛的應用。

本研究運用腕踝針對臨產單胎頭位初產婦分娩鎮痛，結果表明，產婦鎮痛自評分顯示觀察組的鎮痛效果優于對照組，說明腕踝針對于緩解分娩疼痛療效是肯定的。兩組產婦在第2產程及第3產程的時間比較差異無統計學意義，表明此方法不延長第2產程和第3產程的時間。但觀察組第1產程時間及總產程時間明顯少于對照組，其中以第1產程為主。原因可能與腕踝針激發了產婦體內的痛覺調制系統，抑制了痛覺感受和情緒反應，使宮縮協調，不僅達到了分娩鎮痛的效果，而且改善了產婦的精神因素。觀察組剖宮產率和新生兒窒息率也低于對照組，由此可以看出腕踝針對于控制剖宮產率有一定的意義。

綜上所述，腕踝針具有較好的分娩鎮痛的作用，而且整個研究過程中未發現不良反應的案例，說明此療法安全，對母親及新生兒無不良影響，且價格低廉，值得在產科臨床運用，對于醫療條件偏差的地區，更適合廣泛應用。