病例追蹤法應用于影像科實習帶教中提高學生臨床綜合能力的探討

劉 暉，李 麗，鄒親玉，賀玉琴

(長沙醫學院，湖南 長沙 410219)

隨著影像技術的飛速發展，影像設備日新月異，臨床醫生對疾病的診斷很大一部分依賴于影像診斷報告。因此，加強影像專業學生臨床思維能力的培養，提升臨床綜合能力，能夠大大降低誤診率，幫助臨床醫生準確診斷疾病，并及時制定出有效的診療方案。目前在影像科實習帶教中，發現存在為讀片而讀片，缺乏規范的臨床思維，不能有效地將專業知識與臨床疾病結合起來。為提高影像科臨床實習教學質量，長沙醫學院附屬第一醫院在帶教中采用病例追蹤教學法，提高了實習生的學習積極性和主動性，提升了學生的臨床綜合能力，對影像學專業的人才培養起到一定的促進作用。病例追蹤法是通過對一個病人的診療全過程，將所涉及的影像檢查診斷、臨床診斷、檢驗學結果、術中所見、病理組織學診斷等各種檢查和治療貫穿在一起進行整體評估的一種方法。追蹤不是追責，而是為了提高臨床綜合能力，從而提高診斷水平。

一、對象與方法

(一)研究對象。

選擇2017年9月到2018年5月在長沙醫學院附屬第一醫院實習的五年制本科醫學影像學專業學生40名，隨機分為實驗組和對照組。其中實驗組20人，男8人，女12人，平均年齡21.8歲，采用病例追蹤法帶教；對照組20人，男9人，女11人，平均年齡22.1歲，采用傳統方法帶教。兩組學生的性別、年齡、學習成績無明顯差異，樣本具有可比性。所有帶教老師均具有主治醫師以上職稱，均掌握傳統教學法和病例追蹤法。

(二)教學方法。

實驗組在教學過程中采用病例追蹤教學法帶教，具體步驟如下：(1)典型病例設計。收集近年來影像科具有針對性和代表性的病例作為培訓范例。(2)追蹤臨床資料。學生通過查閱醫院PACS系統以及臨床醫生工作站熟悉病例、查閱相關資料，提出疑問，并作出初步診斷及鑒別診斷。(3)病例討論。帶教老師對所有問題進行歸類，組織學生展開討論。引導學生從病人的主訴、現病史、既往史、體格檢查資料、檢驗學資料、其他相關檢查資料等方面進行思考，再結合影像圖像變化做出診斷及鑒別診斷。整個過程帶教老師主要起引導和啟發作用，緊緊圍繞學生討論的主題展開并控制好節奏。(4)分析總結。帶教老師引導學生以患者為中心，應用各學科綜合知識，獲取第一手資料，與患者的實際情況相結合，對最佳信息和證據進行充分利用，綜合判斷和分析多方面的信息，對診斷進行鑒別，并不斷進行修正和反饋，最后對思維過程進行整合，提出最準確的診斷意見。

(三)教學效果評價。

(1)臨床綜合能力培養效果問卷調查表。以無記名調查問卷方式對實驗組發放調查問卷，調查臨床綜合能力提高的認同情況。(2)比較實驗組與對照組對教學方式的滿意度。實驗結束后對兩組進行不記名問卷調查。(3)考核評價。考核總分100分，考核內容分理論知識及病例分析兩部分，各占50分。

(四)統計學方法。

二、結 果

(一)實驗組對病例追蹤法教學效果的評價。

實驗結束后共發放無記名調查問卷20份，回收20份，回收率100%，且全部為有效問卷(見表1)。

(二)教學方式滿意度比較。

實驗結束后共發放無記名調查問卷40份，回收40份，回收率100%，且全部為有效問卷(見表2)。

表1 實驗組問卷調查結果 [n(%)]

表2 實驗組與對照組教學方式滿意度比較 [n(%)]

(三)考核成績比較。

實驗組在理論知識、病例分析方面考核得分均高于對照組(見表3)。

表3 實驗組與對照組考核成績比較分)

三、討 論

(一)傳統放射科帶教模式存在不足。

傳統的影像科實習帶教是教授學生觀看膠片或者圖像為基礎，可系統、重點的講解基本理論知識，但不利于調動學生的主觀能動性及培養學生自主學習的能力和創新能力。學生互動比較少，實際參與和主動思考都不多，對于引起影像圖像改變的病例的臨床表現知之甚少。從考核結果也可以看出，病例分析題是學生丟分較多的部分，甚至有些學生病例分析的答案與正確答案大相徑庭。針對這些問題，國內外很多醫學院校都進行了改革，目前較多的是PBL教學法、CBL教學法應用于實習帶教[1-5]。通過教師引導學生分析案例，使學生將理論和臨床應用相結合，培養學生認識、分析和解決問題的能力，提高學生的實踐能力[6]。這些改革有一定的優越性，但是他們選擇的病例多由帶教老師根據臨床經驗或者書本知識進行設計的，與臨床實際還是有一定差距的。

(二)病例追蹤法在影像科實習帶教中的優點。

影像診斷是集解剖、病理、生理與疾病的影像學表現于一體的綜合思維、判斷、分析過程，只有通過病例追蹤、隨訪，對影像診斷結果進行反饋，才能判斷影像診斷正確與否[7]。病例追蹤法在實施過程中以真實的臨床病例為對象，從病人入院的主訴開始搜集所有的臨床相關資料，按照臨床思路進行分析、質疑和討論。簡單的病例可以提高學生的積極性，培養學生的自信心；復雜的病例促使學生自主探索，查閱資料，開展討論，培養學生自主學習的能力、分析問題和解決問題的能力。調查結果顯示，實驗組的學生都接受并喜歡病例追蹤法的帶教模式。實驗組在提高學生臨床綜合能力各方面都優于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。在考核成績中，實驗組也優于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。因此，在影像科應用病例追蹤法帶教，對提高學生的臨床綜合能力有明顯的促進作用。

(三)病例追蹤法在實施過程中存在的問題。

病例追蹤法以實際病例為切入點，圍繞一系列臨床資料展開追蹤調查，打破了傳統的思維方式和教學模式，引導學生主動查閱資料，提出問題、開展討論。對于作為指導者的帶教老師也提出了更高的要求，帶教老師不僅要有豐富的影像專業知識，還需要扎實的臨床醫學理論知識、臨床思維能力和科研設計能力。但是，醫院影像科醫生大多重醫療輕教學，教學能力和科研能力都比較薄弱。因此，帶教老師也要不斷學習以便提高他們的教學能力及臨床綜合能力。

四、結 論

病例追蹤教學法在培養學生的臨床綜合能力方面明顯優于傳統帶教方法，同時也促進了帶教老師自身臨床綜合能力的培養和提高。達到了培養適應社會發展的應用型人才的目的，值得在今后的影像科實習帶教中進一步改進推廣。