以勝任力為導向的住院醫師規培口腔外科門診轉科培訓中形成性評價的初步建立

陳慧敏，周 俠，江 泳

(北京大學口腔醫學院·口腔醫院，口腔數字化醫療技術和材料國家工程實驗室，口腔數字醫學北京市重點實驗室，北京 100081)

住院醫師規范化培訓的目標是為各級醫療機構培養具有良好醫學勝任力的醫師。醫學勝任力是醫學生臨床知識、臨床技能、臨床思維、臨床經驗、職業態度等在臨床工作實踐中的綜合能力[1]。美國畢業后醫學教育認證理事會(Accrediation Council for Graduate Medical Education, ACG-ME)認為，醫師需具備六項基本能力，包括醫學知識、患者診治、職業精神、人際交往技巧、基于實踐的學習和提高、基于醫療體系的實踐[2-3]。

形成性評價(Formative Assessment)由美國教育學家Michael Scriven博士于1967年提出[4]，1987年引入我國。形成性評價是指對日常學習過程中的表現、所取得的成績以及所反映出的情感、態度、策略等方面的發展做出評價，是基于對學習全過程的持續觀察、記錄、反思而做出的發展性評價。近三年來，形成性評價在口腔醫學教學領域內也得到了越來越多的應用[5-6]。形成性評價可以及時有效地掌握學生的學習狀況，便于教師根據學生出現的問題提出進一步有針對性的教學方案，最終得到良好的教學結果[7-8]。

我國住院醫師規范化培訓尚處于起步階段，培訓模式還在不斷的探索改進中[9]。本研究以北京大學口腔醫院口腔全科住培基地住院醫師規培為案例，嘗試建立口腔外科門診轉科培訓的形成性評價方案，旨在不斷全面的提高住院醫師臨床能力，提高規培質量。

一、對象與方法

(一)研究對象。

選擇2014年8月—2016年8月于北京大學口腔醫院口腔全科住院醫師規培基地綜合二科參加培訓的兩級住院醫師共24人。2014級住院醫師12人為對照組，2015級住院醫師12人為實驗組。

(二)出科考核。

遵循傳統出科考核辦法，包括2部分：理論知識考核和臨床操作考核(下頜阻生智牙拔除)。

(三)形成性評價。

1.形成性評價方案。于2015級住院醫師口腔外科崗前培訓時公布形成性評價的具體方法和內容。形成性評價1年內2次，分別于培訓開始后4個月、8個月實施。每次評價成績均為100分，由平時表現、Mini-CEX評價、綜合能力評價共同組成，形成性評價由考核小組(2名口腔頜面外科高年主治醫組成)共同評分，結果通過一對一的形式反饋給住院醫師。

平時表現(占總成績30%)包括出勤情況，如是否遲到、早退、曠課等，共計10分；實習小結討論情況，如是否主動提問、發言，是否積極參與師生互動等，共計10分；文獻學習情況，如文獻學習是否積極主動，文獻內容是否有針對性、廣泛性等，共計10分。

Mini-CEX是由美國內科醫學會(American Board of Internal Medcine, ABIM)在傳統的CEX基礎上，開發的一套迷你臨床評價量表[10]。Mini-CEX評價(占總成績40%)包括：病史采集、醫患交流、體格檢查、臨床診斷、治療方案、病歷書寫、整體評價。針對口腔頜面外科門診特點，增設了復雜阻生智牙拔除臨床操作評價。

綜合能力評價(占總成績30%)是教師針對該時間段內住院醫師的日常表現給與的評價，包括醫患溝通能力、團隊協作能力、患者管理能力、健康倡導能力、自主學習能力、專業能力。

2.形成性評價結果反饋。采用一對一問卷訪談，將每次形成性評價結果反饋給住院醫師及教師，同時獲得教師及住院醫師對形成性評價的意見反饋。

(四)統計學方法。

采用spss 20.0軟件對數據進行統計分析。采用配對t檢驗對比分析實驗組2次形成性評價成績。采用獨立樣本t檢驗對比分析2組住院醫師出科考核成績。當P<0.05時認為2者有差異。

二、結 果

(一)一般情況。

實驗組住院醫師12人，男性3人，女性9人，平均年齡(26±0.85)歲。對照組住院醫師12人，男性4人，女性8人，平均年齡(27±0.54)歲。

(二)出科考核結果。

兩組住院醫師出科考核成績顯示，實驗組較對照組有所提高，實驗組與對照組無差異，P>0.05(見表1)。

表1 實驗組與對照組出科考核成績對比(總分100分)

(三)形成性評價結果。

實驗組兩次形成性評價結果顯示住院醫師在平時表現、Mini-CEX評價、綜合能力評價的分數都有顯著提高(見表2)。平時表現中的實習小結討論情況及文獻學習情況均有顯著提高(見表3)。Mini-CEX中的診前準備、病史采集、臨床操作、病歷書寫均有顯著提高(見表4)。綜合能力評價中的健康倡導能力、自我學習能力，專業能力均有顯著提高(見表5)。

表2 實驗組兩次形成性評價成績對比(總分100分)

注：*表示與第一次相比有差異，P<0.05

表3 平時表現項目成績對比(總分30分)

注：*表示與第一次相比有差異，P<0.05

表4 Mini-CEX評價項目成績對比(總分100分)

注：*表示與第一次相比有差異，P<0.05

表5 綜合能力評價項目成績對比(總分30分)

注：*表示與第一次相比有差異，P<0.05

(四)形成性評價結果反饋。

形成性評價考核小組認為，形成性評價可以及時的掌握住院醫師的培訓效果，明確教師的培訓目標。平時表現評價可以增加到1年4次，評價項目可以再進一步細化及量化，從而達到督促住院醫師不斷自主學習的目的。參考國外教學模式，Mini-CEX評價也可以增加到1年4次，但需相關教育部門及科室投入更多的人力物力。Mini-CEX評價可以考慮增加非拔牙病例，拓寬專業評價范圍。

住院醫師一致認同形成性評價方案。形成性評價使他們明確了作為一名醫師需要具備的各項能力，同時還起到了持續的敦促作用。83%(10/12)的住院醫師認為1年內2次及以上的形成性評價都可以接受。2名住院醫師建議評價的節點參考輪轉培訓表，根據每個人培訓的實際情況個性化設定。

三、討 論

住院醫師規培的重點是以醫學勝任力為導向，培養出國家及人民需要的醫師[1]。住院醫師規培是一個過程，而形成性評價的目的正是師生共同滲透于教學過程中， “量化”評估的同時更加重視“質性”的評估，反復確認培訓效果，反饋再改進，不斷的有針對性的提升住院醫師的醫學勝任力及教師的教學能力[7-8]。

本次研究實驗組形成性評價結果顯示，平時表現中，實習小結討論情況及文獻學習情況雖然兩次比較均有顯著提高，但是，兩次成績均不足該項目成績的80%，說明住院醫師自主發現問題、自主學習并解決問題的能力尚有待極大的改進。對于該問題，教師進行了積極的思考，建議增加平時表現評估次數，并細化、量化相關評價項目內容，目的在于給與住院醫師明確的引導，培養其良好的學習習慣。Mini-CEX評價中臨床檢查及輔助檢查項目無顯著提高可能與疾病的種類單一，輔助檢查選擇少有關。教師的反饋結果也支持應適當拓寬Mini-CEX評價涉及的病種，更全面的評估口腔外科專業能力。綜合能力在第一次評價時自我學習能力，專業能力項目成績不足該項目成績的80%，這與平時表現及Mini-CEX評價結果也是相對應的，即臨床基礎診療能力較強，自主學習能力較弱。

本次研究中，出科考核成績實驗組較對照組有所提高，

但沒有顯著性差異。由于傳統的出科考核針對的是住院醫師臨床基礎診療能力及基礎理論知識，而不是醫學勝任力，因此未能體現出形成性評價所發現的自主學習能力欠佳的問題。

綜上所述，初步建立的形成性評價體系讓住院醫師明確了培訓效果，教師明確了教學效果，并從中及時發現問題、解決問題，有利于住院醫師醫學勝任力的提高，教師責任心及教學能力的提高。形成性評價方案不是一成不變的，應根據評價過程中發現的問題不斷提出針對性的解決方案。