微型鋼板與克氏針內固定治療掌指關節周圍骨折的臨床療效對比

張均錦 陸春

掌指關節周圍骨折為手外科常見的疾病，多由暴力損傷所致。由于掌指關節功能復雜、結構精細，如骨折得不到足夠的重視和及時的診治，易出現關節僵硬、骨折畸形愈合等并發癥，嚴重影響病人的工作和生活質量，因此掌指關節周圍骨折的有效治療對手功能的恢復具有重要的意義。骨折的精準復位、堅強的內固定以及術后早期的功能鍛煉，可避免關節僵硬、骨折畸形愈合等并發癥的發生［1，2］。目前臨床上治療不穩定型掌指關節周圍骨折，微型鋼板和克氏針最為常用。本研究擬通過回顧性分析探討微型鋼板與克氏針在掌指關節周圍骨折中的應用效果。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①不穩定型掌指關節周圍骨折；②符合手術指征；③均由同一團隊完成手術。

排除標準：①多發性掌指骨骨折；②病理性及陳舊性骨折；③自身免疫性疾病累及掌指關節；④有嚴重肝腎、凝血功能障礙，難以耐受手術的病人。

二、一般資料

選取我院2016年5月至2018年5月收治的74例掌指關節周圍骨折的病人，采用回顧性分析方法，按照手術方式不同分為兩組，觀察組（采用微型鋼板內固定治療）和對照組（采用克氏針內固定治療），每組病人各37 例。觀察組：男21 例，女16 例；年齡為（40.24±3.84）歲（20～75 歲）；合并掌指關節側副韌帶損傷4 例。對照組：男22 例，女15 例；年齡為（41.85±3.49）歲（21～73 歲）；并掌指關節側副韌帶損傷3 例。兩組病人的骨折類型、部位和分型詳見表1。兩組病人一般資料比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

三、手術方法

（一）微型鋼板內固定治療

表1 兩組病人一般資料比較

臂叢神經阻滯麻醉成功后，病人取仰臥位，將上肢外展，常規消毒鋪巾，患肢橡膠帶驅血后予止血帶止血處理。將前臂旋前使手背朝上，采用掌指關節背側弧形手術入路設計切口，沿切口逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，根據骨折的位置將切口適當向遠、近側延長，將筋膜皮瓣游離并向兩側掀開，顯露指伸肌腱，沿肌腱中央、側腱束之間做縱行切口，切開掌指關節囊，清除關節腔內的積血及游離的碎骨屑，解剖復位關節面骨折，點狀復位鉗固定，垂直骨折面置入微型螺釘固定骨折，檢查掌指關節面平整，解剖復位關節外骨折，以1.0 mm克氏針臨時固定，于掌（指）骨背側面置入3～6孔的微型鋼板固定骨折，檢查內固定牢固，螺釘長度適中未超出掌指關節面，去除臨時固定的克氏針，沖洗創面，修復切開的掌指關節囊、指伸肌腱，逐層縫合切口（如有開放性傷口，術中給予徹底清創，對合并掌指關節側副韌帶損傷者，一期給予修復）。

（二）克氏針內固定治療

術前準備、麻醉方式、手術入路及骨折合并韌帶損傷的處理與微型鋼板內固定治療相同。內置入物選擇直徑為0.8～1.5 mm 的克氏針對骨折進行固定。掌指關節面的骨折解剖復位之后，選用適當直徑的克氏針橫向貫穿固定骨折塊，檢查關節面平整，使用克氏針撐開器輔助復位掌（指）骨干骨折，恢復掌指骨的長度、對位和旋轉對線，置入兩枚交叉克氏針固定骨折（切勿穿過掌指關節面，避免跨關節固定），碎骨塊可使用可吸收縫線捆綁固定，調整克氏針至合適的長度并剪斷針尾，檢查內固定牢固，被動屈伸掌指關節無活動受限及摩擦感。

四、術后處理

觀察組病人術后第2 天開始進行主、被動功能鍛煉，術后均予外固定制動3 周；對照組病人術后予外固定制動2～4 周，拆除外固定后積極進行功能康復鍛煉，鍛煉應循序漸進，直至手功能恢復正常或接近正常。

五、觀察指標

①手功能恢復情況。兩組病人術后均獲得隨訪，平均隨訪時間為6.2個月（3～12個月），采用手指總主動屈曲度量表（total active flexion scale,TAFS）［3］對手功能恢復情況進行評估：優，掌指關節至指間關節活動度＞220°；良，掌指關節至指間關節活動度180°～220°；差，掌指關節至指間關節活動度＜180°。優良率=（優+良）/總例數×100%。②治療指標：手術時間、功能鍛煉開始時間和骨折愈合時間。③術后并發癥的發生情況：感染、肌腱粘連、關節僵硬、內固定物松動、骨折畸形愈合。

六、統計學處理

使用SPSS 24.0統計軟件（IBM公司，美國）對數據進行處理，年齡、手術時間、功能鍛煉開始時間、骨折愈合時間等計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，性別、骨折類型、骨折部位、骨折分型、并發癥、TAFS評分優良率等計數資料使用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

觀察組的手術時間明顯長于對照組，功能鍛煉開始時間和骨折愈合時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P均＜0.05），詳見表2。觀察組術后并發癥的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。末次隨訪采用TAFS 評分對手功能恢復情況進行評估，觀察組手功能TAFS 評分優良率為94.59%（35/37）明顯高于對照組的75.68%（28/37），差異有統計學意義（χ2=5.232，P=0.022），詳見表4。典型病例見圖1、2。

討 論

掌指關節由球狀的掌骨頭和凹陷的近節指骨基底部構成多軸性球窩關節，可以進行屈伸、內收、外展和環轉運動［4，5］。目前，對于不穩定型掌指關節周圍骨折的治療以手術治療為主，臨床上內固定材料選擇以克氏針、微型鋼板等最為常見。

表2 兩組病人治療指標比較（±s）

表2 兩組病人治療指標比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數37 37--手術時間（min）38.12±7.13 27.34±5.85 2.317 0.023功能鍛煉開始時間（d）4.41±1.62 16.55±4.56 5.175＜0.001骨折愈合時間（周）6.23±1.72 9.46±2.18 3.215 0.002

圖1 病人，男，42歲，拇指近節指骨骨折行微型鋼板內固定治療前后X線片 術前正位片（a）和術前斜位片（b）可見拇指近節指骨粉碎性骨折；左手微型鋼板固定術后正位片（c）和斜位片（d）示骨性愈合，未出現骨折斷端移位，無針道感染

表3 兩組術后并發癥發生情況比較［例（%）］

表4 兩組手功能TAFS評分情況比較［例（%）］

圖2 病人，女，54 歲，掌指骨骨折行克氏針內固定治療前后X 線片 a：術前正位X線片可見掌指骨骨折；b：術后正位X線片示骨性愈合，復位良好，未出現骨折斷端移位，無針道感染

克氏針內固定手術操作簡便，省時省力，但克氏針材料的強度明顯差于微型鋼板，穩定性欠佳，內固定物松動、骨折畸形移位等并發癥時有發生，因此，通常術后給予一定時間的輔助外固定處理，嚴重影響病人早期進行功能鍛煉及手功能的恢復。本研究結果顯示，對照組的手術時間明顯短于觀察組，術后并發癥的發生率明顯高于觀察組。因此，為盡量減少克氏針內固定術的并發癥，采用克氏針內固定的注意事項及其適應證，筆者總結如下：①根據掌指骨的直徑選擇大小合適的克氏針，克氏針過大易導致骨量過度丟失，克氏針過小易出現固定強度不夠致內固定失效；②克氏針尾預留1～2 mm 長度即可，避免針尾對皮膚的過度刺激引起疼痛不適；③避免克氏針鉆入掌指關節面形成跨關節固定；④掌指骨干粉碎性骨折，中間碎骨塊跨度較大時，應選用微型鋼板進行橋接內固定，而不是克氏針；⑤掌指關節內骨折，如骨折塊較大，盡量選用微型螺釘固定骨折塊。在關節活動時較光滑的克氏針容易出現松動，造成骨折塊移位。

與克氏針相比，微型鋼板的植入需要專用的骨科器械，手術較為耗時，操作繁瑣，微型鋼板優勢主要體現在其材料的表面強度、釘板固定系統的穩定性等方面。骨折準確的復位后，堅強的內固定有利于早期的功能鍛煉及骨折的愈合，以最大的限度恢復手部的各種精細功能［6-8］。本研究結果顯示，觀察組開始功能鍛煉時間明顯早于對照組，骨折愈合速度明顯快于對照組，手功能恢復情況顯著好于對照組。微型鎖定鋼板作為微型鋼板技術的最新發展，其核心的改變是微型螺釘帽和鋼板之間有相對合的螺紋，提供較穩定的固定，螺釘可以使應力沿整個內植物更均勻地分布，而不會將應力集中在某一個骨-螺釘界面，特別適用于骨質疏松病人［9］。鎖定鋼板可以用作內固定架，理論上鋼板可以不與骨膜接觸，可以達到相對穩定并在最大程度上保護血運，能使骨折迅速發生間接骨愈合。與普通鋼板內固定方法相比，微型鎖定鋼板的固定效果更好［10］。而與掌側鎖定板相比，外固定架結合克氏針有限固定的效果則更好［11］。本次研究中，主要分析的是微型鋼板內固定方法的作用，采用微型鋼板內固定術的注意事項總結如下：①將微型鋼板置于掌指骨張力側（背側），避免應力集中導致鋼板斷裂；②復雜關節內骨折，對關節面骨折塊以1枚微型螺釘固定使之成一整體，將復雜關節內骨折轉化為簡單的關節外骨折處理；③微型鋼板表面確保有足夠的軟組織覆蓋，避免與指伸肌腱直接接觸導致肌腱磨損、斷裂；④普通螺釘能輔助復位骨折，而鎖定螺釘不能用作復位的工具，因此，在擰入鎖定螺釘之前，必須確認骨折已達到滿意的復位；⑤對于粉碎性掌指骨干骨折，可達到解剖復位，輕便又牢固的固定，同時還能夠促進病人早期進行功能鍛煉，從而促進骨折愈合。

綜上所述，相比克氏針，微型鋼板治療掌指關節周圍骨折具有更高的固定強度和穩定性，有利于早期進行功能鍛煉及骨折的愈合，術后并發癥少，手功能恢復效果明顯優于克氏針，適用于復雜型掌指關節周圍骨折，臨床上可作為掌指關節周圍骨折的有效修復手段。