超聲引導下選擇性神經阻滯在肩關節鏡術后鎮痛的臨床應用

宋峰 徐粵新 馬姍姍 杜曉宣

肩關節鏡手術是目前治療肩袖損傷的有效技術，但肩關節鏡手術涉及肌肉、韌帶較多，手術范圍較廣，因此常伴有嚴重的術后疼痛。為了安全、有效地緩解術后疼痛，通常采用以神經阻滯為基礎的多模式鎮痛方案。在各種神經阻滯中，肌間溝臂叢神經阻滯可以顯著緩解肩關節鏡術后疼痛而一直被認為是金標準［1］。然而肌間溝臂叢神經阻滯存在一定的風險，如全脊髓麻醉、椎動脈注射、隔神經麻痹、氣胸和臂叢神經損傷等［2］。并且手術后患肢的長時間運動阻滯影響了術后康復鍛煉。在超聲可視化麻醉的年代，更加精準的選擇性神經阻滯不僅能夠提供安全有效鎮痛，而且能夠促進病人早期功能鍛煉，對實現加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）有重大意義［3］。本文擬對比研究傳統肩關節鏡手術后的鎮痛方式（肌間溝臂叢神經阻滯）與超聲引導下C5神經根聯合鎖骨上神經阻滯在肩關節鏡手術后鎮痛的效果和對功能鍛煉的影響，為臨床應用提供參考。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①符合手術的診斷與標準；②體重為50～90 kg；③美國麻醉醫師協會（America Society of Anesthesiologists,ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；④對實行的麻醉和鎮痛方法、并發癥、注意事項均已了解并簽署了麻醉知情同意書。

排除標準：①認知功能障礙；②穿刺部位感染；③凝血功能障礙；④合并嚴重心血管疾病等。

二、一般資料

本研究已獲我院醫學倫理委員會批準，并與病人或家屬簽署知情同意書。按照前瞻性隨機對照雙盲試驗的要求，依據納入與排除標準將我院2017年3 月至2018 年12 月實施的單側肩關節鏡手術的病人60例納入研究，隨機分為兩組。觀察組30例實施超聲引導下C5神經根聯合鎖骨上神經阻滯，對照組30例實施超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯。

兩組病人在ASA分級、性別、年齡、身體質量指數（body mass index,BMI）、手術時間等方面，差異均無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。

三、方法

按照ERAS 方案術前禁食6 h、禁飲2 h，入手術室后常規監測心電圖、持續血氧飽和度、血壓和呼吸末二氧化碳分壓、麻醉深度監測等。觀察組實施超聲引導下C5神經根聯合鎖骨上神經阻滯后實施全身麻醉，對照組實施肌間溝臂叢神經阻滯后實施全身麻醉。

觀察組實施超聲引導下C5神經根聯合鎖骨上神經阻滯方法如下：病人取側臥位，患側朝上，患肢前臂自然放于胸腹部，充分暴露穿刺區，橫向放置探頭，先定位C7橫突（無前結節呈“靠背椅”征），隨后探頭依次向上定位C6、C5橫突（均有前結節和后結節），超聲圖像均可見“魚嘴征”，定位C5橫突后，消毒鋪巾，對超聲探頭進行無菌性處理后采用平面內穿刺技術，由外向內緊貼C5橫突后結節對C5神經根下方進行阻滯，回抽無腦脊液及血液后，給予0.4%羅哌卡因5 ml，直至局部麻醉藥把神經根完全包繞，表示阻滯完善，如圖1所示。病人取仰臥位，頭偏向健側，橫向放置探頭，顯示乳突肌后緣，鎖骨上神經就位于中斜角肌的淺層與椎前筋膜之間，消毒鋪巾后采用平面內穿刺技術由外向內對鎖骨上神經下方進行阻滯，回抽無血后注射0.4%羅哌卡因5 ml，局部麻醉藥在鎖骨上神經下方擴散良好表示阻滯完善，如圖2所示。

對照組實施超聲引導下臂叢神經阻滯方法如下：病人取平臥位，頭偏向健側，橫向放置探頭，看見頸動脈后沿頸部外側滑動探頭，直至找到前斜角肌和中斜角肌之間的C5～C7的神經根臂叢。消毒穿刺部位由外向內采用平面內穿刺技術將穿刺針置于前、中斜角肌之間，超聲下調整穿刺針位置，回抽無血及腦脊液后注射0.4%羅哌卡因10 ml，直到注入局部麻醉藥在臂叢周圍充分擴散，如圖3所示。

表1 兩組病人一般資料比較

神經阻滯成功后，兩組均依次進行靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg行全身麻醉誘導，氣管插管后連接麻醉機行機械通氣，控制潮氣量在6～8 ml/kg，呼吸頻率為12次/min，呼吸比設為1∶2。維持呼吸末二氧化碳分壓在35～45 mmHg之間，麻醉深度（bispectral index,BIS）維持在45～60之間。術中持續泵注丙泊酚及瑞芬太尼維持麻醉，根據術中血壓、心率及BIS值調節丙泊酚和瑞芬太尼用量。

圖1 局麻藥物在C5神經根的擴散 Lateral：外側；SCM：胸鎖乳突肌；PT：C5橫突后結節；AT：C5橫突前結節；白色三角：穿刺針；NR：C5神經根；白色箭頭：局部麻醉藥在C5神經根下方擴散

圖2 局部麻醉藥物在鎖骨上神經的擴散 Lateral：外側；ISN：鎖骨上神經；MSM：中斜角肌；ASM：前斜角肌；SCM：胸鎖乳突肌；白色三角：穿刺針；白色箭頭：局部麻醉藥在C5神經根下方擴散

圖3 局部麻醉藥物在肌間溝臂叢中的擴散 Lateral：外側；MSM：中斜角肌；ASM：前斜角肌；SCM：胸鎖乳突肌；白色三角：穿刺針；白色箭頭：局部麻醉藥在C5神經根下方擴散

四、觀察指標

記錄兩組病人術后3、6、9、12 h的靜息疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）評分、屈肘肌力和屈腕肌力的評分。VAS 評分標準：0 分，無痛；1～3 分，有輕微疼痛，病人能忍受；4～6 分，病人疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分，病人疼痛劇烈，無法忍受。屈肘、屈腕肌力評分：0 分，完全癱瘓；1 分肌肉可收縮；2 分，不能對抗重力；3 分，抗重力不抗阻力；4 分，抵抗弱阻力；5 分，正常。兩組病人術前屈肘、屈腕肌力均正常。

記錄兩組病人術后30 min膈肌麻痹程度。神經阻滯前和術后病人清醒后，取正常呼吸和深呼吸時使用超聲通過肝透聲窗或脾透聲窗觀察膈肌運動，以M 超測量麻醉側膈肌運動幅度（取3 個波形求平均值）。膈肌運動功能評價；膈肌運動幅度比阻滯前下降＜25%為膈肌運動正常，膈肌運動幅度比阻滯前下降25%～50%為膈肌輕度麻痹，膈肌運動幅度比阻滯前下降50%～75%為膈肌中度麻痹，膈肌運動幅度比阻滯前下降＞75%為膈肌重度麻痹。

對病人術后30 min出現霍納綜合征的發生率和術后12 h滿意度（出現患肢活動受限、視線模糊、呼吸困難等任意一項即為不滿意，記錄滿意與不滿意的病例數）進行評估，根據兩組病人術后30 min出現霍納綜合征的臨床表現來估算其發生率。

五、統計學分析

采用SPSS 19.0（IBM 公司，美國）進行數據統計分析。年齡、BMI、手術時間、VAS 評分、屈肘肌力、屈腕肌力等計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t 檢驗，ASA 分級、性別、膈肌麻痹程度、霍納征發生率、滿意度等計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

兩組靜息VAS 評分在各時間點的差異均無統計學意義（P 均＞0.05，表2）；觀察組屈肘肌力在術后3 h降低，其余各時間點屈肘、屈腕肌力均正常，而對照組的屈肘和屈腕肌力顯著下降。與對照組相比，觀察組術后30 min膈肌麻痹程度顯著降低（P＜0.05，表3），術后30 min霍納綜合征的發生率顯著降低，術后12 h滿意度顯著增高，差異均有統計學意義（P均＜0.05，表4）。

討 論

目前肩袖損傷的病人日益增多，而肩關節鏡手術是有效解決肩袖損傷的治療手段。此類手術涉及肌肉、韌帶較多，故術后疼痛劇烈［4］。因肌間溝臂叢神經阻滯鎮痛效果顯著，一直被認為是肩關節鏡術后鎮痛的金標準，但霍納綜合征、膈神經麻痹、短期患肢活動障礙等并發癥發生率高［5］，尤其是膈神經阻滯發生率較高導致患側膈肌麻痹，會導致病人術后出現呼吸困難的風險［6］，給病人尤其是老年病人的安全帶來一定的風險。這就迫使我們尋找一種既能夠切實有效緩解術后疼痛又能減少上述并發癥，更加安全有效的神經阻滯方法。

表2 兩組病人術后各時間點靜息VAS、屈肘肌力、屈腕肌力的比較（±s，分）

表2 兩組病人術后各時間點靜息VAS、屈肘肌力、屈腕肌力的比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組例數30 30 VAS評分屈肘肌力屈腕肌力術后12 h 5.0±0.0*3.9±0.4術后3 h 2.1±1.3 2.6±1.6術后6 h 2.8±0.4 2.9±0.3術后9 h 3.1±0.3 3.1±0.6術后12 h 3.2±0.6 3.3±0.7術后3 h 3.4±0.8*0術后6 h 5.0±0.0*1.7±0.4術后9 h 5.0±0.0*2.3±0.7術后12 h 5.0±0.0*3.7±0.5術后3 h 5.0±0.0*1.3±0.3術后6 h 5.0±0.0*2.7±0.3術后9 h 5.0±0.0*3.4±0.6

表3 兩組病人術后30 min膈肌麻痹程度的比較［例（%）］

表4 兩組病人術后30 min發生霍納綜合征、術后12 h滿意的比較［例（%）］

根據肩關節鏡的手術入路需要阻滯的神經為：鎖骨上神經、腋神經、肩胛下神經、肩胛上神經和肌皮神經。鎖骨上神經是由頸淺叢發出的神經支，發自C3、4神經。作為皮神經從胸鎖乳突肌后緣1/2 處中斜角肌前方發出，分出內中外三支進入頸后三角，與深淺筋膜之間依次穿過頸筋膜淺層和頸闊肌下部，向遠端穿過鎖骨的前面，支配肩部、胸上部和頸下部的感覺支。C5神經根，其神經纖維主要組成腋神經，支配三角肌、小圓肌，肩胛上神經支配岡上、下肌。故行C5神經根聯合鎖骨上神經阻滯可以基本滿足肩關節鏡手術區域的術后鎮痛。

本研究觀察組與對照組在各個時間段的靜息VAS 評分基本都在3 分左右，說明均能對肩關節鏡手術后疼痛起到良好的鎮痛效果。有效的術后鎮痛可緩解疼痛、改善短期預后、促進功能鍛煉，加速機體恢復、縮短住院時間［7］。

膈神經主要來源于C4神經根，上端走行于前斜角肌的外側淺出下行，沿著前斜角肌前面下降至其內側，位于前斜角肌和椎前筋膜之間。研究［8，9］表明，在肌間溝臂叢神經阻滯期間因同側膈神經麻痹率發生率高達100%，導致用力肺活量減少達20%～25%。健康的人可能通過增加呼吸頻率和使用輔助呼吸肌來代償這種減少的用力肺活量［10］。本研究顯示在術后30 min測得的膈神經麻痹程度觀察組顯著低于對照組。分析其原因：病人實施肌間溝臂叢神經阻滯局部麻醉藥物很容易擴散至前斜角肌內側從而引起膈神經阻滯，觀察組病人實施C5神經根聯合及鎖骨上神經局部麻醉藥劑量少，且是選擇性神經阻滯，故局部麻醉藥較少向內側擴散阻滯膈神經主干，這可能是觀察組病人膈神經阻滯發生率和阻滯程度較低的原因。因此超聲引導下C5神經根聯合鎖骨上神經阻滯能顯著降低膈肌麻痹的程度，能有效減少病人術后呼吸抑制的發生率及減少肺部感染的發生率。

觀察組屈肘肌力在3 h后已基本恢復正常，屈腕肌力在各個時間點基本正常。這就說明在術后3 h觀察組病人患肢可進行有效的功能鍛煉，能有效地預防術后關節腔的粘連，降低高凝及栓塞的風險。觀察組術后30 min出現霍納綜合征的概率顯著低于對照組。出現霍納綜合征的原因主要是頸交感神經叢阻滯引起的。頸交感干位于前斜角肌的內側和頸長肌的淺面，肌間溝臂叢阻滯時局部麻醉藥有可能從前斜角肌下緣向內擴散至頸交感干從而出現霍納綜合征的概率相對較高。

綜上所述，在肩關節鏡手術后，超聲引導C5神經根聯合鎖骨上神經阻滯與肌間溝臂叢神經比較，在術后鎮痛方面兩者均能對肩關節鏡的手術起到良好的鎮痛效果，但觀察組病人的膈肌麻痹程度、屈肘肌力及屈腕肌力影響更小，能顯著降低霍納綜合征的發生率，病人的滿意率高，更有利于病人術后功能鍛煉，達到早日康復的目的。因此我們認為肩關節鏡手術中行超聲引導下C5神經根聯合鎖骨上神經阻滯是一種安全、有效的術后鎮痛方式，且并發癥較少，值得臨床推廣。