后路經(jīng)肌間隙保留頸后伸肌群入路的頸椎椎板成形術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)及臨床應(yīng)用

李鋒 徐勇 熊偉 方忠 廖暉 關(guān)邯峰 吳巍 李勇 李晶 阮智

頸椎后路椎板成形術(shù)（posterior cervical laminoplasty,PCL）主要用于多節(jié)段脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化、發(fā)育性頸椎管狹窄、頸椎前路減壓融合失敗等疾病，文獻(xiàn)［1］報(bào)道其療效確切，現(xiàn)已被脊柱外科醫(yī)生廣泛接受及臨床應(yīng)用，但其亦存在軸性癥狀、頸椎后凸畸形、頸椎活動(dòng)度降低等并發(fā)癥的發(fā)生［2，3］。頸后伸肌群在維持頸椎穩(wěn)定性上具有重要作用，其中頸半棘肌（近端附著于C2棘突）在頸部等長(zhǎng)伸展中產(chǎn)生的力占所有頸部肌肉的37%［4］，因傳統(tǒng)正中入路暴露C3～C7椎板時(shí)需將后部頸多裂肌剝離，破壞頸后伸肌肉在棘突（特別是C2棘突）上的止點(diǎn)，可能導(dǎo)致術(shù)后頸后伸肌肌肉無(wú)力；加之術(shù)中頸椎小關(guān)節(jié)的損傷、周圍軟組織受到刺激等，均可導(dǎo)致軸性癥狀、頸椎活動(dòng)度降低，甚至頸椎后凸畸形的發(fā)生。為此，對(duì)PCL術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，減少對(duì)頸后生理結(jié)構(gòu)的破壞，有望預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究報(bào)道一種改良經(jīng)頸后伸肌間隙入路，可以最大限度地保留頸后伸肌群及其附屬結(jié)構(gòu)，旨在通過(guò)該入路在頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)中的應(yīng)用降低軸性癥狀的發(fā)生、改進(jìn)手術(shù)效果和提高病人的生活質(zhì)量。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2010 年11 月至2011 年11 月我院收治的臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查診斷為多節(jié)段頸脊髓病的病人：包括多節(jié)段脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥、發(fā)育性頸椎管狹窄；②經(jīng)頸后肌肉間隙行保留頸椎后伸肌群的椎板成形術(shù)手術(shù)治療的病人；③術(shù)前、術(shù)后及隨訪影像學(xué)資料（頸椎X 線、CT及MRI）完整，并獲得2年以上隨訪的病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷不明確者；②合并神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)頸椎脊髓疾病者；③存在頸椎不穩(wěn)、明顯后凸畸形者；④因頸椎感染性疾病（如結(jié)核、化膿性感染）、腫瘤或先天性頸椎畸形致頸髓損傷者；⑤未行手術(shù)治療或行傳統(tǒng)正中入路椎板成形術(shù)的病人；⑥影像學(xué)資料缺失或未獲隨訪的病人。

二、一般資料

本研究共納入21例病人，其中男14例，女7例，平均年齡為54.9 歲（40～72 歲），其中入院診斷為多節(jié)段脊髓型頸椎病21例，合并頸椎后縱韌帶骨化癥6例，合并發(fā)育性頸椎管狹窄3例。就診時(shí)平均病程為27.4 個(gè)月（1 個(gè)月～13 年）。入院均完善相關(guān)常規(guī)檢查，頸椎正側(cè)位過(guò)伸過(guò)屈位X線片、頸椎CT平掃+三維重建及頸椎MRI，其中脊髓受壓累及（MRI示頸髓腹側(cè)腦脊液間隙消失）節(jié)段為：C2～C61 例，C3～C67 例，C3～C76例，C4～C63例，C4～C74例。均經(jīng)頸后肌肉間隙行保留頸椎后伸肌群的椎板成形術(shù)，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。分別在術(shù)后3個(gè)月、1年、2年進(jìn)行隨訪。

三、手術(shù)方法

（一）體位

全身麻醉成功后，病人取俯臥位，胸部墊高，防止腹部受壓，雙肩稍墊高，使頸部輕度前屈并維持，可減少頸后部皮膚皺褶，便于暴露術(shù)野，還可避免椎板的疊瓦效應(yīng)便于處理門軸和開(kāi)門側(cè)的椎板。雙手牽拉向尾側(cè)固定，將手術(shù)床置于頭高腳低位，可促進(jìn)頭頸部靜脈回流，減少術(shù)中靜脈出血。術(shù)前半小時(shí)開(kāi)始使用抗生素。

（二）顯露

術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，沿中線于C2～T1棘突行正中切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，于中線位置切開(kāi)斜方肌筋膜并將其掀起牽向兩側(cè)，向外稍做游離易見(jiàn)頸半棘肌與頭半棘肌肌肉間隙（圖1 a），從該間隙鈍性分離向頭尾兩端延長(zhǎng)，鈍性分離過(guò)程中可能存在間隙內(nèi)血管結(jié)構(gòu)，仔細(xì)止血；C6/7水平常可見(jiàn)一穿行頸深動(dòng)脈（圖2），較易損傷出血，可用雙極電凝止血。沿間隙可直接觸及側(cè)塊結(jié)構(gòu)，使用電刀將小關(guān)節(jié)上肌肉止點(diǎn)游離并牽向內(nèi)側(cè)，顯露至椎板與小關(guān)節(jié)連接處即可（圖1 b），將C3～C7椎板、小關(guān)節(jié)連接處均做顯露。同樣方法顯露對(duì)側(cè)相關(guān)結(jié)構(gòu)。為顯露并切除C2/3椎板間黃韌帶結(jié)構(gòu)，需于中線位置C2/3處按常規(guī)正中入路骨膜下剝離肌肉，分離顯露開(kāi)門側(cè)C3椎板上緣及部分C2椎板下緣，從該窗口切除棘突間韌帶及該側(cè)黃韌帶，對(duì)側(cè)不作處理。同樣方法處理開(kāi)門側(cè)C7/T1黃韌帶（圖1 c）。術(shù)中可見(jiàn)頭半棘肌和頸半棘肌之間存在一個(gè)自然的肌間隙。

圖1 經(jīng)肌間隙保留頸后伸肌群及韌帶的椎板擴(kuò)大成形術(shù) a：顯露左側(cè)肌肉間隙（左側(cè)為頭端，右側(cè)為尾端）；b：顯露左側(cè)側(cè)塊與椎板間接處（下為頭端，上為尾端）；c：顯露開(kāi)門側(cè)C7/T1棘突間韌帶及黃韌帶（左側(cè)為頭端，右側(cè)為尾端）；d：處理開(kāi)門側(cè)椎板（下為頭端，上為尾端）；e：開(kāi)門后并用Centerpiece鈦板固定（下為頭端，上為尾端）

圖2 經(jīng)頸半棘肌與頭半棘肌之間的自然肌間隙入路示意圖 a：MRI 橫斷位（箭頭指示即為手術(shù)入路利用的肌間隙，五角星左側(cè)有一小血管在肌間隙內(nèi)穿行）；b：手術(shù)入路示意圖（繪圖 李晶）

（三）開(kāi)門固定

余下的操作同常規(guī)的單開(kāi)門椎板成形術(shù)。通過(guò)高速磨鉆在門軸側(cè)椎板和側(cè)塊之間磨出一道V型骨槽，僅磨除椎板外層皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，保留內(nèi)層骨皮質(zhì)，形成一個(gè)有一定柔韌性的、可承擔(dān)一定壓力的鉸鏈結(jié)構(gòu)。而開(kāi)門側(cè)（圖1 d）需將內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)磨除，未磨掉的皮質(zhì)骨可使用2 mm 的槍狀咬骨鉗將其去除。從尾端到頭端，從椎板開(kāi)窗側(cè)逐一將椎板掀開(kāi)。開(kāi)門時(shí)，可能出現(xiàn)椎管內(nèi)靜脈叢出血，使用雙極電凝燒灼止血并用棉片覆蓋。整體打開(kāi)椎管后，在每一個(gè)操作節(jié)段開(kāi)門側(cè)放置合適大小的Centerpiece鈦板（美敦力公司，美國(guó)），并用大小合適的微型螺釘固定側(cè)塊側(cè)及椎板側(cè)（圖1 e）。

（四）閉合傷口

再次充分進(jìn)行椎管內(nèi)止血及創(chuàng)面止血，開(kāi)門側(cè)硬膜暴露部分使用明膠海綿覆蓋，于兩側(cè)肌肉間隙內(nèi)均放置引流管一根，需將C2/3及C7/T1處小切口分離肌肉縫合回中線，再將兩側(cè)斜方肌筋膜縫合至中線。逐層縫合皮下及皮膚，皮膚消毒后外敷料覆蓋傷口。

四、術(shù)后處理

所有病人術(shù)后常規(guī)使用抗生素3 d，根據(jù)引流情況于術(shù)后24～48 h 拔除引流管。鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)。術(shù)后不需要佩戴頸托，即刻可以進(jìn)行頸部運(yùn)動(dòng)并行頸部肌肉的等長(zhǎng)收縮鍛煉。

五、觀察指標(biāo)

記錄病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間，記錄術(shù)后有無(wú)發(fā)生傷口感染、腦脊液漏、神經(jīng)根麻痹（C5神經(jīng)根）、肩頸部疼痛（軸性癥狀）、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。按照日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopedic Association, JOA）評(píng)分評(píng)價(jià)病人術(shù)后神經(jīng)功能變化，計(jì)算JOA評(píng)分改善率：改善率=（術(shù)后JOA 評(píng)分-術(shù)前JOA 評(píng)分）/（17-術(shù)前JOA 評(píng)分）×100%，其中JOA 改善率≥85%為優(yōu)，60%～84%為良，25%～59%為中，≤24%則為差。疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)價(jià)病人手術(shù)前后頸部疼痛癥狀；頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）評(píng)價(jià)病人頸部疼痛對(duì)其功能以及生活質(zhì)量的影響。健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short form health survey,SF-36）評(píng)價(jià)病人的健康狀況和生活質(zhì)量。記錄病人術(shù)前、術(shù)后7 d、1年和末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、NDI評(píng)分、SF-36評(píng)分。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件（IBM公司，美國(guó)）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來(lái)表示計(jì)量資料，手術(shù)前后的JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、NDI評(píng)分、SF-36評(píng)分的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

圖3 病人，男，58歲，雙上肢麻木無(wú)力2個(gè)月，經(jīng)肌間隙保留頸后伸肌群入路的椎板擴(kuò)大成形術(shù)治療 a：術(shù)前MRI提示病人頸髓明顯受壓、局部呈變性壞死改變；b～e：術(shù)前X 線片顯示頸椎生理曲度存在，符合椎板擴(kuò)大成形術(shù)的適應(yīng)證；f～i：術(shù)后2年X線片示內(nèi)固定位置良好，頸椎生理曲度存在，頸椎活動(dòng)度正常；j：術(shù)后2年MRI示脊髓減壓徹底，硬膜囊充盈

21 例病人均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為196 min（170～240 min）；平均術(shù)中出血量為336 ml（150～700 ml），平均術(shù)后引流量為160 ml（50～330 ml），平均住院時(shí)間為13.2 d（8～19 d）。術(shù)后1 例傷口出現(xiàn)脂肪液化，處理后好轉(zhuǎn)；無(wú)腦脊液漏、傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)內(nèi)植物松動(dòng)、移位情況；發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹1 例，軸性癥狀3 例，主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛、發(fā)緊感，但癥狀均較輕，不需特殊處理。典型病例見(jiàn)圖3。手術(shù)前后VAS評(píng)分、NDI評(píng)分、SF-36評(píng)分及JOA評(píng)分情況，詳見(jiàn)表1。所有病人均獲得隨訪，末次隨訪時(shí)頸椎VAS 評(píng)分、NDI 評(píng)分、SF-36 評(píng)分及JOA 評(píng)分與術(shù)前相比均顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。末次隨訪時(shí)JOA 改善率為優(yōu)14 例，良4 例，中3例，差0例，JOA改善優(yōu)良率為85.7%。

表1 手術(shù)前后VAS 評(píng)分、NDI 評(píng)分、SF-36 評(píng)分及JOA 評(píng)分比較（±s，分）

表1 手術(shù)前后VAS 評(píng)分、NDI 評(píng)分、SF-36 評(píng)分及JOA 評(píng)分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后1年比較，#P＜0.05

評(píng)分項(xiàng)目VAS NDI SF-36 JOA末次隨訪0.3±0.9*#9.5±2.4*64.4±10.4*15.7±1.4*術(shù)前3.1±2.4 24.6±6.4 38.2±5.7 9.3±1.2術(shù)后7 d 2.2±1.4*--12.7±1.9*術(shù)后1年1.2±0.9*9.9±3.2*63.5±10.8*15.0±1.2*

討 論

頸椎后路椎板成形術(shù)從后方擴(kuò)大椎管，使脊髓可向后方漂移，可以達(dá)到良好的減壓效果；適合于3個(gè)以上節(jié)段存在頸椎生理性前凸的脊髓型頸椎病病人。近年來(lái)，后路椎板成形術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥逐漸被重視。傳統(tǒng)的正中入路需要從棘突、椎板骨膜上徹底剝離半棘肌、多裂肌、夾肌等椎旁后伸肌群，術(shù)后這些肌肉出現(xiàn)顯著的萎縮［5］。而這些肌肉在維持頸椎活動(dòng)度、動(dòng)力穩(wěn)定性中起重要作用。因此，正中入路對(duì)頸后肌肉結(jié)構(gòu)的破壞被認(rèn)為是術(shù)后軸性疼痛、頸椎前凸消失，甚至出現(xiàn)后凸畸形、節(jié)段性不穩(wěn)定、頸椎活動(dòng)受限的主要原因［2，3］。對(duì)傳統(tǒng)入路或術(shù)式的改進(jìn)，盡可能保留頸后伸肌群的功能，是減少甚至避免術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)外同行在這方面做了許多嘗試和創(chuàng)新，如頸半棘肌C2棘突止點(diǎn)重建［6］、C3椎板切除C4～C6椎板成形術(shù)［7］、保留C7棘突的C3～C6椎板成形術(shù)［8］、跳躍性椎板切除術(shù)［9］、選擇性椎板成形術(shù)［10］、保留頸后棘突韌帶復(fù)合體的單開(kāi)門或雙開(kāi)門椎板成形術(shù)［11，12］等。證明保護(hù)椎旁肌肉的完整性，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥（如軸性疼痛）的減少、提高病人的生活質(zhì)量至關(guān)重要。這些改良手術(shù)方式，均通過(guò)術(shù)后重建重要肌肉的附著點(diǎn)，或減少對(duì)肌肉附著的損傷來(lái)完成，但其存在如重建后修復(fù)不佳、為達(dá)到減少肌肉損傷目的減少減壓節(jié)段而存在減壓不徹底的風(fēng)險(xiǎn)、或操作復(fù)雜，需行特殊固定方式等缺點(diǎn)，因此未得到廣泛接受和開(kāi)展。筆者借鑒腰椎椎旁Wiltse入路的基本原理，通過(guò)利用頸椎的肌肉間隙入路來(lái)完成頸椎椎板成形術(shù)，從而完整保留頸后部肌肉群，減少對(duì)其損傷。2012年，筆者在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十四骨科學(xué)術(shù)會(huì)議暨第七屆COA 國(guó)際學(xué)術(shù)大會(huì)上首次報(bào)道該技術(shù)及早期療效［13］，其軸性癥狀發(fā)生率為14.3%，明顯低于既往文獻(xiàn)報(bào)道［14，15］。

從圖2 頸椎MRI 橫斷面及示意圖可見(jiàn)，頸椎存在和腰椎類似的肌肉間隙。主要為頭夾肌與頭半棘肌之間的肌肉間隙及頭半棘肌與頸半棘肌之間的肌肉間隙，這兩個(gè)間隙在C2～C7的范圍內(nèi)均比較明顯，特別對(duì)于年齡較大、頸后肌肉瘦弱及肌肉間脂肪浸潤(rùn)明顯者更容易分辨；當(dāng)分離皮下并將斜方肌腱膜向兩側(cè)分離，斜方肌掀起，即可于中線結(jié)構(gòu)尋找頭夾肌及頭半棘肌之間的肌肉間隙，或向更深層尋找頭半棘肌與頸半棘肌之間間隙。進(jìn)入這兩肌肉間隙后可直接抵達(dá)頸椎側(cè)塊結(jié)構(gòu)及椎板，操作過(guò)程方便、簡(jiǎn)單，不需過(guò)多分離頸后伸肌肌肉附著。當(dāng)顯露兩側(cè)側(cè)塊結(jié)構(gòu)及椎板后即可按照常規(guī)的單開(kāi)門椎板成形術(shù)完成手術(shù)。

從理論上說(shuō)，頸后路經(jīng)肌間隙保留頸后伸肌群入路行頸椎椎板成形術(shù)存在如下優(yōu)勢(shì)：①?gòu)奶烊坏募∪忾g隙進(jìn)入，避免傳統(tǒng)正中入路中對(duì)頸后伸肌（特別是頸半棘肌和多裂肌）在頸椎棘突及椎板上附著的廣泛分離，完整保留了雙側(cè)的棘突韌帶肌肉復(fù)合體，并能減少術(shù)中自動(dòng)拉鉤對(duì)肌肉長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械性牽拉，進(jìn)而減少對(duì)肌肉的醫(yī)源性損傷。②可做到對(duì)C3～C7的開(kāi)門操作，除入路不同外，其他操作步驟均與傳統(tǒng)的開(kāi)門步驟一樣，比較容易掌握；手術(shù)完成后關(guān)閉切口時(shí)操作簡(jiǎn)單，只需縫合筋膜、皮下組織及皮膚。③經(jīng)肌肉間隙進(jìn)入，充分止血后術(shù)后引流量少，抗感染能力較強(qiáng)，傷口并發(fā)癥較少。

經(jīng)肌間隙保留頸后伸肌群入路行頸椎椎板成形術(shù)術(shù)中注意事項(xiàng)：①因存在內(nèi)外兩個(gè)肌肉間隙，且均可達(dá)到側(cè)塊位置，故該兩間隙均可完成椎板成形術(shù)操作。但我們推薦從頸半棘肌和頭半棘肌之間的間隙進(jìn)入，這樣進(jìn)入側(cè)塊位置后更偏向內(nèi)側(cè)，更易顯露椎體側(cè)塊和椎板之間的移行部位，行開(kāi)門及門軸處理更為方便，并可減少向外過(guò)多破壞小關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)囊。②入路過(guò)程中如碰及神經(jīng)后支，若不影響操作，盡量予以保留，觸及側(cè)塊后不要再向外側(cè)行過(guò)多的分離解剖，這樣損傷神經(jīng)后支及關(guān)節(jié)囊周圍軟組織的機(jī)會(huì)大大減少。③間隙中存在頸深動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈，其從尾端到頭端逐漸分支變細(xì)，在C6/7處比較粗大明顯，容易將其損傷，入路過(guò)程中需注意保護(hù)，以保證肌肉血液供應(yīng)；同時(shí)，間隙內(nèi)存在其他神經(jīng)根后支伴行的血管，入路時(shí)可能將其損傷出血，需使用雙極電凝仔細(xì)止血，以保證后續(xù)操作視野的清楚并減少術(shù)后引流量。④因該操作中間存在肌肉阻擋，無(wú)法準(zhǔn)確確定C2棘突位置，因此節(jié)段確定，做好術(shù)中輔助透視，以免做錯(cuò)節(jié)段。⑤處理C2/3及C7/T1間黃韌帶需中線一側(cè)輔助小切口完成，縫合時(shí)需將C2/3及C7/T1處小切口分離肌肉縫合回中線，將兩側(cè)斜方肌筋膜縫合至中線。

該手術(shù)方式適應(yīng)證同傳統(tǒng)的椎板成形術(shù)，如多節(jié)段脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶固化癥、頸椎發(fā)育性椎管狹窄、頸椎前路手術(shù)后翻修等。但以下情況需慎重考慮：①病人較為肥胖、頸部粗短、肌肉極為發(fā)達(dá)者，可能操作較困難；②局部不穩(wěn)，需同時(shí)行側(cè)塊螺釘固定者。因?yàn)閭?cè)塊螺釘置釘方向?yàn)橛蓛?nèi)向外，若行肌肉間隙入路，內(nèi)側(cè)保留的肌肉韌帶結(jié)構(gòu)可能導(dǎo)致螺釘置釘不便。此外，我們的頸后路經(jīng)肌間隙保留頸后伸肌群入路除適用于頸椎椎板成形術(shù)，擴(kuò)展適應(yīng)證：后路鑰匙孔減壓手術(shù)（Key-hole）；椎間孔、側(cè)塊附近良性病變切除如椎間孔及椎間孔外神經(jīng)鞘瘤的切除；下頸椎椎弓根螺釘置入術(shù)。

綜上所述，我們利用頸半棘肌與頭半棘肌之間的自然肌間隙作入路，可以簡(jiǎn)單、快捷地實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的暴露，適用于頸椎弓根釘置入、側(cè)塊釘置入、椎板擴(kuò)大成形術(shù)等頸椎后路手術(shù)。我們將這一入路應(yīng)用于椎板擴(kuò)大成形術(shù)，保留了頸后伸肌群的完整性，成功地解決了傳統(tǒng)手術(shù)需要廣泛剝離椎旁肌這一缺點(diǎn)。目前隨訪證實(shí)，相對(duì)于傳統(tǒng)入路，改良手術(shù)入路降低了軸性疼痛、提高了手術(shù)療效和病人的生活質(zhì)量。