韓文林，陳曉華，付宏偉

(青海省第五人民醫院骨科，青海 西寧 810007)

表1 兩組腰椎管狹窄癥患者的基線資料比較

本科自2016年1月-2018年1月，采用經皮置釘微創TLIF手術治療87例腰椎管狹窄癥患者，其中42例予以椎間盤鏡手術(microendoscopic discectomy，MED)技術、45例采用Quadrant通道技術行椎管減壓、植骨融合操作。現基于2年以上隨訪，對兩種術式的療效進行分組對比研究，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

依據手術方式不同，將87例患者分為兩組：MED組42例，予以經皮置釘+MED手術治療；Quadrant組45例，予以經皮置釘+Quadrant可擴張通道手術。兩組患者的性別、年齡、狹窄節段等基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 手術方法

兩組患者均行全麻，俯臥位，腹部墊空。按如下方法完成手術：(1)經皮置釘：在C臂機透視輔助下，于非減壓側椎弓根投影外側緣置入穿刺針，并直達椎體，置入導針，拔除穿刺針、留置導絲。另于減壓側、棘突旁3 cm位置切開腰背筋膜，在透視下經椎弓根置入導針，拔除穿刺針、留置導絲。待后續的減壓、植骨融合操作完成后，沿導絲攻絲、擰入椎弓根釘，并完成連接棒的安裝、加壓固定工作。(2)減壓、植骨：①Quadrant組45例均在Quadrant可擴張通道下完成手術，于減壓側的最長肌與多裂肌間隙置入工作通道，抵達關節突關節與椎板外緣后，在C臂機透視下調整工作通道位置，連接冷光源，暴露關節突關節和部分椎板，將上位椎體下關節突與下位椎體的上關節突以及部分椎板切除，切除黃韌帶，進行神經根管與側隱窩的減壓操作，徹底探查并松解神經根，切除椎間盤，將上、下椎體軟骨終板刮除。選擇合適型號的椎間融合器，將術中切除的自體骨修剪成顆粒狀并填滿融合器，將部分自體骨顆粒和椎間融合器置入椎間隙。②MED組：于減壓側置入MED工作通道，連接鏡頭和成像系統，將關節突關節暴露，利用磨鉆將其皮質磨薄，將該節段的部分椎板骨質和關節突關節咬除，并切除黃韌帶，進行神經根管和側隱窩減壓，徹底探查并松解神經根，切除椎間盤，其植骨融合步驟與擴張通道下操作相似。(3)加壓固定：減壓、植骨操作完成后，沿導絲于雙側攻絲并擰入合適的椎弓根螺釘，安裝連接棒，加壓固定。待透視確認椎間植骨和內固定位置滿意后，撤出上述微創裝置，留置負壓引流管，逐層縫合切口，術畢。

1.3 療效觀察

①圍手術期：記錄兩組患者的手術時間，術中出血量和術后住院時間，并進行組間對比；②療效：統計兩組患者術前、末次隨訪時的腰腿疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)，以及Oswestry功能障礙指數(ODI)，并進行手術前后和組間對比；③植骨融合情況：椎間成功融合的判定標準為：有骨橋形成，椎間有連續骨小梁通過，植骨區密度未減低，融合器周圍無X線透亮帶，側位動力X線片見椎間角度改變在5°以下、相對活動4 mm以下[1]。

1.4 數據分析

數據采用SPSS 21.0統計學軟件包進行分析，其中計數資料采用“例數(百分率)”的形式表示，組間對比采用卡方(x2)檢驗；計量資料采用“均數±標準差”的形式表示，手術前后對比采用配對t檢驗，組間對比采用獨立t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成微創TLIF手術，未出現神經根損傷、椎間隙感染或切口延遲愈合等并發癥；術后隨訪時間為24-31個月，平均26.3個月。

兩組間相比，MED組的手術時間顯著長于Quadrant組，但術中出血量顯著少于Quadrant組，術后住院時間亦顯著短于Quadrant組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。與術前比較，兩組患者末次隨訪時的腰痛、腿痛VAS評分和ODI指數均顯著減輕，差異有統計學意義(P<0.05)。MED組末次隨訪時的腰痛VAS評分顯著低于Quadrant組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。隨訪期間，MED組2例椎間融合器位置欠佳，未達骨性融合；Quadrant組有3例未達骨性融合，但均未引起臨床癥狀，故未作特殊處理。兩組均未出現椎弓根釘棒斷裂、松動現象，組間椎間融合率對比，MED組為95.24%(40/42)，Quadrant組為93.33%(42/45)，差異無統計學意義(x2=2.169，P>0.05)。

表2 兩組腰椎管狹窄癥患者的圍手術期比較

表3 兩組腰椎管狹窄癥患者的療效比較

注：與組內術前比較，*P<0.05

3 討論

TLIF手術是治療腰椎退行性疾病的經典手術方案，其減壓效果好，但開放手術切口長，對椎旁肌需廣泛剝離并長時間牽拉，以便于術中減壓融合和置入螺釘等操作。但此舉對椎旁肌造成較大程度損傷，易引起術后椎旁肌萎縮、脂肪樣變，甚至殘留頑固性腰背痛等并發癥。目前，在經皮置釘技術基礎上，微創TLIF手術一般借助于兩種技術得以實現：MED技術和可擴張通道技術。較多文獻表明，上述兩種術式均可取得較好的療效[2-5]。但目前，關于MED與Quadrant通道下的兩種微創TLIF手術比較，尚少見相關報道。

本研究中，兩組腿痛VAS評分、ODI指數和椎間融合等效果并無顯著性差異(P>0.05,表3)，說明兩種術式的椎管減壓、植骨融合效果較為相近；但末次隨訪時，MED組的腰痛VAS評分更低(P<0.05,表3)。且在圍手術期對比中，MED組雖然手術時間較長，但術中出血量更少，且術后住院時間也更短(P<0.05,表2)，均體現出了該術式的微創優勢。我們分析其原因，與兩種術式的特點有關。①手術時間方面：MED系統為固定通道，在多節段手術中，需更換手術節段，且常需調整通道方向來增加操作范圍，無形中延長了手術時間；而與之相比，Quadrant通道不但術中安裝方便，且可在肉眼直視下進行手術，其立體感較強，也更接近于傳統手術，術中還可隨時調整視野寬度，更有利于減壓操作[6]。因此，在手術時間方面，Quadrant通道組有了顯著縮短。②創傷方面：MED技術的一項優勢是切口小，術中軟組織的剝離較少，且切除的骨性結構也較少，其創傷性明顯小于Quadrant通道手術。因此，MED技術所開展的TLIF手術出血量更少，且在術后康復方面，患者住院時間也有顯著縮短。③腰痛方面：鑒于MED術中無需過多剝離椎旁肌，這一點優勢較Quadrant通道更為明顯，因此患者術后的殘留腰痛癥狀更輕，VAS評分也顯著低于后者。另外，尚有學者認為，由于MED是通過成像系統和顯示器開展工作，更有利于示范手術和教學工作的開展[7]。但實際上，臨床上更多學者傾向于使用Quadrant通道系統，由于可直視下手術，其操作習慣與傳統術式更為接近，學習掌握的難度也明顯降低，更利于普及使用。因此在臨床治療中，應綜合考慮術者的操作習慣、患者身體條件等多種因素，酌情選擇合理的手術方案。