單純自體植骨與鈦網植骨釘棒系統內固定治療短節段腰椎結核的療效比較

王艇

(金堂縣第一人民醫院骨科，四川 成都 610400)

表1 兩組患者手術情況比較(±s)

表2 兩組患者手術前后VAS評分和JOA評分(±s)

注：*P<0.01vs術前

表3 兩組患者手術前后 Cobb角的矯正及遠期隨訪丟失情況 (°)

注：*P<0.01vs術前

脊柱結核是結核分枝桿菌侵犯椎體引起椎體塌陷、椎間盤破壞以及漸進性的脊柱畸形疾病，常由肺結核而繼發[1-2]。對脊柱結核進行手術，涉及到病灶的修復清除骨缺損問題，如何選擇骨缺損區修復材料是手術治療中的關鍵問題。本研究選取58 例短節段腰椎椎體結核患者，觀察單純自體植骨與鈦網填充植骨加釘棒系統內固定的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2010年4月～2016年3月手術治療的58例短節段腰椎椎體結核患者，按ASIA分級評分：B級8例，C級11例，D級39例。58例中，26例患者行單純自體植骨加釘棒系統內固定術(A組)，其中男16例，女10例；年齡22-74歲，平均40歲，病灶同時侵犯2個腰椎23例，侵犯單個椎體3例。32例患者行鈦網填充植骨加釘棒系統內固定術(B組)，其中男21例，女11例；年齡20-76歲，平均43歲；病灶同時侵犯2個椎體27例，侵犯單個椎體5例。

1.2 手術方法

全部病例實施氣管插管全麻，患者平臥或斜側臥位，常規消毒鋪巾，經腹膜后腰椎前外側入路，充分暴露病灶。在C臂機透視下，對于椎弓根準確定位，將椎弓根螺釘置入雙側椎弓根，將病灶區的膿液、壞死組織、干酪樣物質、死骨以及壞死的椎間盤清除，利用骨刀和刮骨匙對腔隙病灶徹底清除，直至有新鮮血液滲出。所有病例均探查病變椎體平面椎管，充分解除脊髓壓迫。紗布擦拭膿腫腔壁，生理鹽水反復沖洗。A組：撐開上下位椎體，盡量矯正后凸畸形，取同側髂骨進行植骨；B組：髂骨剪碎填充進鈦網進行植骨。適當加壓后固定連接釘棒，局部放置抗結核藥物。切口內留置橡膠引流管。

1.3 術后處理

兩組患者手術前后均給予抗結核治療，酌情使用抗生素預防感染及應用適當脫水和營養神經等治療。術后絕對臥床6周時間，抗結核期間注意服用護肝藥物保護肝功能，定期復查血沉、肝腎功能。

1.4 療效評價

術后隨訪24個月，觀察內固定、植骨融合及結核康復情況；采用腰椎JOA評分(29分法)和VAS 評分評價患者神經功能和癥狀改善情況；觀察比較末次隨訪時Cobb 角丟失情況。

1.5 統計學分析

采取SPSS 21.0統計學軟件展開數據分析。計數資料行卡方檢驗；計量資料則以(x±s)的形式表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組的平均手術時間、術中出血量均少于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；見表1。兩組患者術后JOA評分和術后、末次隨訪的VAS評分，均較術前有顯著改善(P<0.05)，但組間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。與術前相比，兩組術后Cobb角均獲顯著改善(P<0.05)，但末次隨訪均有輕度丟失；組間比較，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。隨訪期間，A組2例復發，再次手術后6個月治愈，其他患者均得以骨性融合。B組中，鈦網輕度下沉5例，但移位并不顯著，同時未見內固定松動、脫出或斷裂等問題。

3 討論

脊柱結核一般采用抗結核藥物或者手術治療。單純藥物治療存在治療時間長，患者依從性差，復發率高，易產生耐藥等問題，有時甚至會出現神經壓迫癥狀加重等表現[3]。因此，一般提倡手術聯合藥物治療。手術能夠做到病灶的徹底清除，有效解除脊髓神經壓迫，避免脊柱骨質被破壞而引發畸形問題，也可切實提高患者生活質量。但病灶徹底清除后，會出現骨缺損，嚴重影響脊柱穩定性。因此，植骨融合對結核病灶清除術后骨缺損的修復、脊柱后凸畸形的矯正具有重要意義。自體髂骨的骨傳導性、成骨性等良好，是結核植骨的理想材料[4]。根據文獻報道，髂骨塊植骨的融合率可以達到95%以上[5]。但單純植骨易導致植骨塊移動、折斷甚至吸收[6]。而鈦網具有圓桶狀形態，邊緣部位存在鋸齒同椎體進行聯系，一方面可以將支撐作用有效增強，另一方面可以在植入后禁止出現滑脫以及移位等不良問題[7]。相較于單純髂骨植骨，加用鈦網支撐可以最大程度地填充椎體缺損部位，提供更大的接觸面積，有利于松質骨的快速生長，促進植骨融合[8]。但在隨訪中，使用鈦網填充植骨的5例患者出現了鈦網下沉，作者認為這是多方面原因造成，例如，患者骨質疏松，術中鈦網與終板接觸面積過小，術后患者出現了繁多的活動、導致結核破壞終板等，均可引起鈦網下沉情況。但是，因鈦網植骨術中明顯提升了椎間高度以及椎間孔高度，故術后即使出現鈦網下沉，亦不會對椎間孔面積產生明顯影響，未出現有關臨床癥狀。

比較兩組患者術后的住院時間、引流量指標，組間差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后神經功能均獲顯著改善，Cobb角獲良好糾正、植骨融合較好，但是組間對比無顯著差異(P>0.05)。A組的手術時間和術中出血量顯著少于B組(P<0.05)，提示單純植骨的植入過程更加方便。

總之，對于侵及1-2節段腰椎的短節段脊柱結核，無論單純自體植骨還是鈦網填充植骨加釘棒系統內固定，脊髓神經壓迫均可得到一定程度緩解，脊髓的穩定性得以重建。但在鈦網植骨時，如何克服術后鈦網下沉還有待進一步研究。