深筋膜層改良縫合法預防胸椎后路術后腦脊液漏的臨床價值探討

彭明學，王自鴻，張偉，張桂通

(1.北京懷柔醫院骨科，北京 101400；2.河北醫科大學第三醫院中美醫學康復二病區，河北 石家莊 050000)

表1 兩組患者一般資料比較

胸椎骨折、胸椎退行性變和胸椎腫瘤等胸椎疾病在臨床骨科中均較為常見，后路手術是首選的治療方案之一，但腦脊液漏是胸椎后路手術常見的并發癥之一，若處理不當可導致切口愈合延遲、腦脊液囊腫、顱內感染等嚴重后果[1]。筆者對此類腦脊液漏患者進行肌層、深筋膜層和皮膚縫合處理時，改良了深筋膜層的縫合方式，將間斷縫合改成連續嚴密縫合，對術后腦脊液漏的發生起到了有效預防作用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月-2018年1月于我院接受胸椎后路手術且術中發生硬膜破裂腦脊液漏的68例患者作為研究對象，按照術中深筋膜層縫合處理方式的不同，將之分為觀察組與對照組各34例，兩組患者的年齡、性別及疾病類型等差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 縫合方法

兩組患者由同一組醫師完成胸椎后路手術，手術經驗和術中操作的熟練程度相同。術中發生硬膜撕裂者，均采用直接硬膜縫合，縫合針線選擇6-0無創線，針距為1～2 mm，邊距1 mm，并噴灑生物蛋白膠處理。深筋膜層縫合處理如下：

(1)觀察組：采用深筋膜層改良縫合法，予以連續嚴密縫合處理。首先選擇未切除棘突的棘上韌帶作為縫合的起止點，針距5 mm，邊距5-10 mm，縫合時切忌兩頭留下深筋膜縫隙，避免腦脊液從縫隙處滲入皮下脂肪組織。連續縫合過程中，需注意：每縫合下一針，需要由助手將上一針的縫線拉緊，使每針間均形成連續加壓效果，確保深筋膜層能夠被嚴密縫合。對于肌層，若牽拉過緊易導致肌肉壞死，且椎板終點肌肉無法被嚴密縫合，因此在無需行嚴密縫合處理。對于皮下脂肪層，為避免皮下組織及皮膚壞死，縫合時也不宜加壓過緊。(2)對照組：采用常規深筋膜層間斷縫合。針距5 mm，邊距5-10 mm，對深筋膜層進行間斷縫合，不做嚴密加壓縫合處理。肌層、皮膚以及皮下脂肪組織縫合操作均與觀察組相同。

采用穿刺性引流管于手術切口邊(切口旁≥5 cm)穿入豎嵴肌，并從切口皮下穿出，引流管出口處留置一針較深的縫線，以便引流結束后閉合管口。當引流液呈澄清液體或淡紅色，且在引流管試行夾閉8 h內切口處無滲出液，即可拔管。拔管后6 h內縫合口與引流管口未見腦脊液滲漏，即鼓勵患者下床進行康復鍛煉。若有腦脊液滲出，則應立刻開啟引流管，繼續進行引流，每2 d夾閉1次引流管。

1.3 觀察指標

①兩組患者術后腦脊液漏發生情況；②臨床指標：記錄兩組患者引流管留置時間、下床時間和切口愈合時間。③切口疼痛情況：采用VAS評分評價患者術后3 d、術后7 d和14 d的切口疼痛情況。

1.4 統計學方法

2 結果

觀察組術后72 h內引流液為澄清或淡紅色，在試行引流管夾閉后無腦脊液滲出，拔除引流管后縫合口與引流管口均無腦脊液滲出。對照組術后72 h內引流液為澄清或淡紅色，在試行引流管夾閉后，18例未見腦脊液滲出，拔除引流管后縫合口與引流管口均無腦脊液滲出；其余16例切口均出現腦脊液漏，繼續引流4-5 d后試行引流管夾閉，8例無腦脊液滲出；2例在引流管拔除后出現切口滲漏，采取腰大池引流術，繼續引流7 d后引流管口無腦脊液滲出；6例在繼續引流7-8 d后試行引流管夾閉，無切口腦脊液滲出，引流管拔除后切口愈合。

觀察組引流管留置時間、下床時間和切口愈合時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表2。觀察組術后3 d和7 d時的切口疼痛VAS評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組臨床指標比較

表3 兩組切口疼痛VAS評分比較分)

3 討論

在胸椎后路手術過程中，一旦出現腦脊液漏必須立刻對硬脊膜進行仔細修補，在進行嚴密連續縫合的同時，要注意使用生物蛋白膠或明膠海綿對腦脊液滲漏處進行覆蓋，在防止滲漏的同時可以促進局部止血，加快組織再生[2]。但此舉仍難以完全杜絕術后腦脊液漏的發生，本研究對照組患者有16例術后發生腦脊液漏，即證明了這一點。因此，如何預防術后腦脊液漏是臨床探討的熱點。在既往研究中，針對胸椎后路手術的切口縫合處理大多沒有詳細描述，多主張嚴密縫合肌層、筋膜和皮膚組織[3]。而本研究采用了深筋膜層改良縫合法予以連續嚴密縫合處理，結果顯示，觀察組術后72 h內引流液為澄清或淡紅色，在試行引流管夾閉后無腦脊液滲出，拔除引流管后縫合口與引流管口均無腦脊液滲出，提示該縫合方法起到了良好的預防效果。而對照組16例患者術后仍發生腦脊液漏，均在延長引流管留置時間后方可痊愈。這表明，改良的深筋膜層連續嚴密縫合法對防止術后發生腦脊液漏具有重要意義。此外，本研究還顯示：觀察組引流管留置時間、下床時間和切口愈合時間均顯著短于對照組(P<0.05，表2)，且觀察組術后3天和7天時的切口疼痛VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05，表3)，說明深筋膜層連續縫合不僅能預防術后腦脊液漏，還可促使患者盡早下床活動，使切口順利愈合，減輕術后早期的切口疼痛。

本研究采用的深筋膜層改良縫合法，需注意以下事項：①其關鍵點在于對深筋膜層進行連續的嚴密縫合，且縫合起止點應在未切除棘突的棘上韌帶，兩端切勿留下未縫合的縫隙，以免腦脊液漏從縫隙處滲出；②在肌肉、皮下脂肪層縫合時不必過分加壓，避免了組織的壞死，相對間斷縫合能夠更好地增強硬脊膜的密閉性，降低術后腦脊液漏的發生率。