PEID與MED技術在L5-S1節段脫出游離型腰椎間盤突出癥的療效對比

王震

(山東能源新汶礦業集團華豐煤礦醫院，山東 泰安 271413)

在所有的腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)中，脫出游離型是較為特殊的一種類型[1]，患者病情較重，一般以手術摘除游離髓核為首選的治療方案[2]。筆者收集了2013年3月-2016年3月本院行微創手術治療的脫出游離型L5-S1節段LDH患者61例，通過分組對比分析椎間盤鏡下髓核摘除技術(micro-endoscopic discectomy，MED)與經皮椎板間入路內鏡下髓核摘除手術(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)的療效優劣，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共納入2013年3月-2016年3月我院行微創手術治療的61例L5-S1節段脫出游離型LDH患者，依據其手術方案不同分為兩組：MED組29例，均予以MED手術治療；PEID組32例，均予以PEID手術治療。統計兩組患者的性別、年齡、病程等基線資料，并進行組間對比(見表1)，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組L5-S1節段脫出游離型LDH患者的基線資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 MED手術

患者全麻或行硬膜外麻醉，取俯臥位，腹部懸空，經C臂機透視定位手術節段后，選擇后正中線旁開1 cm處作1.8 cm的切口，分離皮下筋膜，沿導針插入逐級擴張導管并建立工作通道，連接MED鏡像系統，清除周圍軟組織，將黃韌帶與上位椎板下緣顯露清晰后，將關節突內側和上位椎板下緣的部分骨質咬除，并咬除黃韌帶，顯露硬膜囊，將S1神經根小心分離，并仔細探查突出物，若為腋下脫出，則于腋下將部分髓核先予摘除；將神經根向內側牽開以顯露椎間盤，摘除髓核組織，徹底沖洗椎間隙，并再次探查椎管確認無髓核殘留。留置一根引流片，縫合切口。

1.3.2 PEID手術

患者全麻或局麻聯合硬膜外低濃度阻滯麻醉，取俯臥位，保持腹部懸空。選擇后正中線旁開0.5-1.0 cm處，將穿刺針經皮穿刺進入手術節段。沿定位針作0.7 cm左右的縱切口，依次切開皮下組織、深筋膜，沿導針插入擴張導管并建立工作通道直至黃韌帶表面。再次經C臂機透視確認工作通道位置正確后，連接鏡像系統，于鏡下將黃韌帶表面軟組織清理，并作黃韌帶切開，沿開口處將工作通道置入椎管內，良好顯露椎管內組織后，將周圍脂肪組織清理并暴露硬膜結構，探查神經根位置，采用神經探子在神經根的腋下或肩上部位分離后，將工作通道置入突出物部位，摘除脫垂游離的髓核組織。再次探查確認無髓核殘留，以射頻消融進行纖維環皺縮成形，徹底沖洗，撤出工作通道，縫合切口，術畢。具體見圖1所示。

(a)術前；(b)術中；(c)術后圖1 L5-S1節段椎間盤突出游離，予以PEID手術前后圖片

1.4 觀察指標

①圍手術期：統計兩組的手術時間、術后住院時間，術中切口長度，X線透視次數，手術并發癥情況；②療效指標：對比兩組患者手術前后的視覺模擬評分(visual analoge scale，VAS)，以及Oswestry 功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)改善情況；術后1年時，采用改良的MacNab標準進行療效評定：分為優，良，可，差，四個等級，具體見參考文獻[3]的內容。

1.5 數據分析

采用SPSS 19.0統計學軟件包進行數據分析處理。計數資料的組間對比采用卡方(x2)檢驗；計量資料的組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標

與MED組患者相比，PEID組的手術時間、術后住院時間均顯著縮短(P<0.05)，切口長度亦顯著短于MED組(P<0.05)；兩組術中的X線透視次數無顯著性差異(P>0.05)，見表2。MED組術中2例出現腦脊液漏、1例為S1神經支配區感覺異常，并發癥發生率為10.3%；PEID組術中出現椎管內高水壓綜合征2例，患者有明顯頸痛，發生率為6.25%。兩組的并發癥發生率對比，差異無統計學意義(x2=1.081;P>0.05)。

表2 兩組脫出游離型L5-S1椎間盤突出癥的圍手術期指標比較

2.2 療效指標

與術前相比，兩組患者術后3 d和1年的腰痛、腿痛VAS評分均顯著降低(P<0.05)；組間相比，PEID組術后3 d的腰、腿痛VAS均顯著低于MED組(P<0.05)，但術前、術后1年的兩項指標組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。與術前相比，兩組患者術后1年的ODI指數均顯著降低(P<0.05)；組間相比，術前、術后1年的ODI指數在組間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。術后1年時，PEID組患者的優良率為93.8%，與MED組的優良率96.6%相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表3 兩組脫出游離型L5-S1椎間盤突出癥的VAS評分比較

注：與組內術前相比，*P<0.05；與MED組相比，#P<0.05

表4 兩組脫出游離型L5-S1椎間盤突出癥的ODI指數比較(%)

注：與組內術前相比，*P<0.05

表5 兩組脫出游離型L5-S1椎間盤突出癥術后1年的療效對比

注：*兩組優良率相比，x2=0.858；P>0.05

3 討論

近年來，隨著經皮脊柱微創手術的日益成熟，諸如MED、可擴張通道技術和PTED技術等微創髓核摘除術已成為LDH的首選手術方案，其中尤以PTED技術更具特色，其切口僅0.7-0.8 cm即可滿足手術需求，術中出血量甚至可忽略不計，對于中老年體質較差的人群極為適合。但相對而言，L5-S1節段的椎間孔狹窄，且部分患者伴有髂嵴過高、L5橫突肥大或小關節增生等解剖異常增加了在建立工作通道的困難程度，因此一般將之列為PTED手術的禁忌癥[4]。傳統上，此類患者一般以后路MED手術作為首選方案，但該術式需1.8-2.0 cm左右的切口，術中對脊柱后方穩定性結構仍有一定的破壞性[5]，故其微創優勢有限。近年來，學者們嘗試經后路椎板間入路下開展完全內鏡下的髓核摘除手術(簡稱“PEID手術”)。該術式有以下特點：①承襲了PTED手術的微創優勢，在本研究的32例患者中，僅采用0.7 cm左右的微小切口即可開展手術，且術中僅在黃韌帶處作一切口即可建立工作通道，無需完全切除黃韌帶和椎板等后方穩定性結構。在與MED組的圍手術期對比中，PEID組患者切口更短、術后住院時間亦更少(P<0.05)，均證實了其微創優勢。②操作性好。與L3-4、L4-5等節段相比，L5-S1節段的椎板間隙最大，可達21-40 mm、平均31 mm左右[6]，且該節段硬膜囊內僅有骶叢神經，上述解剖特點均為椎板間入路的PEID手術提供了相對寬廣的手術空間，便于手術操作；此外，S1神經根較椎間盤有18-26°、平均22°的出射角，其工作套管可通過S1神經根腋下進入椎管，手術操作更為簡易。本研究的PEID組手術時間僅為平均(56.3±9.7)min，證實了這一點。且PEID術中X線透視次數僅為(2.4±0.3)次，與MED手術的(2.3±0.5)次較為相近(P>0.05)，該結果亦說明，L5-S1節段的游離髓核組織可采用PEID手術順利摘除，不會過多增加X線透視次數。③療效可靠。本文的兩組對比表明，雖然兩種術式均可良好地減輕腰痛和腿痛、改善功能障礙(見表3-4)，但PEID組術后3 d的腰痛和腿痛VAS評分改善效果要顯著優于MED組，這一方面與PEID的微創優勢有關，另一方面是由于MED術中需要咬除部分下關節突椎板和黃韌帶組織，且對于脫出游離型的LDH還需要增加開窗面積，術后血腫形成刺激神經根的風險較大，均不利于術后早期(3 d)的腰痛和腿痛改善效果。

雖然兩組患者術后均未發生大血管或神經根損傷事件，但仍有少數患者出現相關并發癥，MED組術中有2例腦脊液漏，1例S1神經支配區感覺異常，可能與術中操作不慎、刺激神經有關；而PEID組則出現2例椎管內高水壓綜合征，予以暫停手術、將椎管內生理鹽水排除，術后予以脫水和鎮靜治療后康復。其中，“椎管內高水壓綜合征”目前僅見于完全內鏡下手術，國內吳信波[7]、國外Joh[8]等人均有類似報道。一般認為，是由于內鏡下手術的持續生理沖洗，導致硬膜外壓力增大并傳導至頸部，引起脊髓刺激、頸部疼痛或馬鞍區麻木等癥狀，甚至嚴重者可出現煩躁或二便失禁等表現。其處理要點為：暫停手術和持續沖洗，并打開負壓吸引，待椎管內的生理鹽水排除后再進行手術，并注意術后予以脫水劑和營養神經等藥物進行改善。

目前，PEID手術在國內的開展尚不廣泛，我們總結了以下要點：①該術式主要適用于L5-S1節段，對于椎板間隙較小的L3-5節段并不具備優勢。②對于椎間孔外型或椎間孔型的LDH患者，該術式操作較為困難。③該術式在突破黃韌帶時，一般有兩種操作方案：一是直接突破，雖然操作簡便，但增加了損傷神經根的風險；二是在鏡下逐層突破，手術相對安全，我們建議采用后者。④對于脫出游離型的特殊LDH而言，術中可分別從肩部和腋下進入，并充分探查，應盡量將脫出的髓核組織摘除干凈，避免有殘留，以免術后出現再次復發。

總而言之，無論MED還是PEID技術，在L5-S1節段脫出游離型LDH治療中均可取得較好效果，但PEID技術的微創優勢更明顯，且術后早期腰腿疼痛改善更佳。