經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根管狹窄的療效及對(duì)筋膜代償能力的影響

唐勁，向興勝

(1.重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院骨一科，重慶 401220；2.重慶市云陽(yáng)縣人民醫(yī)院脊柱與創(chuàng)傷科，重慶 401220)

腰椎間盤突出癥患者可同時(shí)伴有神經(jīng)根管狹窄，若不及早給予有效治療，可出現(xiàn)脊柱結(jié)構(gòu)、穩(wěn)定性變化，加重腰腿痛，嚴(yán)重影響患者日常生活能力[1]?；謴?fù)腰椎功能和維持脊柱穩(wěn)定，是臨床治療腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根管狹窄的關(guān)鍵，其中筋膜代償能力對(duì)維持脊柱穩(wěn)定具有重要的意義。本研究選取108例腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根管狹窄患者，探討經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)的臨床療效及對(duì)筋膜代償能力的影響，旨在為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月～2018年11月經(jīng)本院診治的腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根管狹窄患者108例，均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)為腰部疼痛伴單側(cè)下肢疼痛麻木癥狀；(2)單節(jié)段腰椎間盤突出；(3)年齡為18～70歲；(4)病程超過3個(gè)月，經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效；(5)保守治療有效，但癥狀仍反復(fù)且程度較為嚴(yán)重；(6)病程較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響正常生活及工作；(7)手術(shù)指征明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心臟腎肝肺等重要臟器功能障礙；(2)既往有脊柱手術(shù)史；(3)合并凝血功能障礙；(4)合并嚴(yán)重精神疾病；(5)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、代謝性骨疾病等不適宜手術(shù)治療；(6)合并惡性腫瘤；(7)妊娠或哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各54例。所有患者簽署知情同意書，本研究獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者給予經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治療，患者全身麻醉，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾及定位。依次切開皮膚及皮下筋膜，剝離雙側(cè)椎旁肌后暴露椎板，使用C型臂透視定位，置入椎弓根螺釘，再次透視確認(rèn)螺釘位置。切除上端、下端關(guān)節(jié)突及部分下位椎板上緣，予以神經(jīng)根管減壓。暴露硬膜及行走神經(jīng)根，分離神經(jīng)周圍組織，探查神經(jīng)壓迫情況，切除椎間盤，并使用椎間工具去除椎間盤及上下終板軟骨，將切除的碎骨填充至椎體間隙和Cage中，透視下確認(rèn)合適位置植入Cage。放置引流管，逐層關(guān)閉傷口。當(dāng)24 h 引流液量< 50 ml時(shí)，可拔除引流管。

研究組患者給予經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療，局部浸潤(rùn)麻醉，取側(cè)臥位，將患側(cè)向上，可在腰下墊體位墊以擴(kuò)大患側(cè)神經(jīng)根管。采用C型臂透視定位，沿棘突標(biāo)記后正中線并沿髂后上棘標(biāo)記髂嵴，一般在8～14 cm之間，受累位置位于L3-4時(shí)旁開正中線8～10 cm，L4-5旁開10～12 cm，L5-S1旁開12～14 cm。若出現(xiàn)旁開距離不足，一般選擇向外平移至理想進(jìn)針點(diǎn)，再標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺位點(diǎn)應(yīng)用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，C型臂透視下，采用18號(hào)穿刺針經(jīng)穿刺位點(diǎn)進(jìn)針，注射器推入0.5%利多卡因2 ml對(duì)關(guān)節(jié)突周圍組織進(jìn)行局部麻醉。將造影劑與美蘭混合制劑注入椎間隙或病變椎間盤行椎間盤造影。插入導(dǎo)絲，以穿刺點(diǎn)為中點(diǎn)做長(zhǎng)約8 mm的切口，沿導(dǎo)絲逐級(jí)插入導(dǎo)桿及套管，逐步擴(kuò)大椎間孔。沿導(dǎo)管放入工作套管，透視下可見其位于神經(jīng)根下方，開口朝向突出髓核。椎間孔鏡連接光源及攝影機(jī)，經(jīng)椎間孔鏡置入工作套管，可見藍(lán)染突出的髓核組織，置入髓核鉗、藍(lán)鉗及曲性髓核鉗，取出藍(lán)染椎間盤、椎間孔及側(cè)隱窩增生的黃韌帶，松解受壓神經(jīng)根。采用雙頻射頻電極對(duì)纖維環(huán)撕裂口行皺縮成形術(shù)處理，對(duì)術(shù)野內(nèi)出血位置行電凝止血。取出工作通道，免縫膠條粘合切口，蓋敷料，術(shù)畢。術(shù)后靜脈滴注抗生素3 d，術(shù)后1 d可戴腰圍下地活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分評(píng)估術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的疼痛程度，囑咐患者根據(jù)主觀疼痛標(biāo)出相應(yīng)位置，數(shù)字越大代表疼痛越強(qiáng)烈；(2)采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[2]評(píng)估術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的腰椎功能恢復(fù)情況，每項(xiàng)計(jì)0～5分，共10項(xiàng)，總分越高說明患者腰椎功能障礙越嚴(yán)重；(3)采用KEYPOINT 9033A07型肌電誘發(fā)電位儀(購(gòu)于丹迪動(dòng)態(tài)公司)檢測(cè)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor conduction velocity,MCV)和腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)等感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity,SCV)；(4)記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間；(5)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6個(gè)月采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效，優(yōu)：疼痛癥狀消失，無運(yùn)動(dòng)功能受限，可正?；顒?dòng)及工作；良：臨床癥狀大部分消失，偶有非神經(jīng)性疼痛，可做輕體力工作；可：臨床癥狀有所改善，但仍有疼痛，無法正常工作；差：術(shù)后神經(jīng)根受壓癥狀及體征無明顯改善，持續(xù)神經(jīng)收縮表現(xiàn)，需進(jìn)一步治療[3]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者性別、年齡、病程、腰間盤突出類型及受累位置等一般資料的比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：上述指標(biāo)的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05

2.2 圍手術(shù)期比較

研究組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯少(短)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較(

注：三項(xiàng)指標(biāo)的組間比較，均為P<0.05

2.3 療效比較

研究組患者優(yōu)良率為94.44%(51/54)明顯高于對(duì)照組的81.48%(44/54)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的臨床療效比較[n(%)]

注：兩組優(yōu)良率比較，P<0.05

2.4 VAS、ODI評(píng)分比較

術(shù)前，兩組患者VAS、ODI評(píng)分的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)；術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月，兩組患者VAS、ODI評(píng)分明顯低于術(shù)前，但研究組患者VAS、ODI評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后VAS、ODI評(píng)分的比較分)

注：與本組術(shù)前比，*P0.05，與對(duì)照組比，P0.05

2.5 雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度

術(shù)前，兩組患者M(jìn)CV、SCV的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者M(jìn)CV、SCV明顯高于術(shù)前，但研究組患者M(jìn)CV、SCV明顯高于對(duì)照組(P0.05)。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較

注：與本組術(shù)前比，*P0.05，與對(duì)照組比，P0.05

2.6 并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組中出現(xiàn)2例暫時(shí)性下肢感覺功能異常，經(jīng)保守治療2周后癥狀緩解。對(duì)照組中出現(xiàn)4例切口感染，切口引流后愈合；3例肢體無力，經(jīng)保守治療后20周恢復(fù)至術(shù)前水平；2例術(shù)后感覺過敏，經(jīng)保守治療后癥狀得到有效緩解。兩組均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、定位錯(cuò)誤、椎間隙感染及硬囊膜破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%(2/54)，明顯低于對(duì)照組的16.67%(9/54)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。

3 討論

腰椎間盤突出癥患者一般會(huì)伴有不同程度的椎間盤鈣化、腰椎失穩(wěn)、側(cè)隱窩狹窄、椎管狹窄及神經(jīng)根管狹窄等，其中神經(jīng)根管狹窄主要由機(jī)體椎間盤突出及增生肥厚的黃韌帶壓迫和上關(guān)節(jié)突增生所致[4]。腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根管狹窄患者臨床表現(xiàn)為以坐骨神經(jīng)放射痛為特點(diǎn)的間歇性跛行，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[5]。傳統(tǒng)開放手術(shù)可提供寬闊視野，減壓徹底，但術(shù)中對(duì)椎旁肌的損傷較大，嚴(yán)重影響脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后存在神經(jīng)根周圍瘢痕形成，且有伴發(fā)腰椎不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)。相較于常規(guī)開放手術(shù)，經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)可極大程度地緩解手術(shù)造成的節(jié)段性不穩(wěn)，較好地保護(hù)后路結(jié)構(gòu)組織，術(shù)后恢復(fù)快[6]。

本研究結(jié)果提示，研究組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯少(短)于對(duì)照組，說明經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)較TLIF術(shù)可明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷面積，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，與曾順福等[7]研究結(jié)果一致。蔣順琬等[8]采用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根管狹窄的MacNab優(yōu)良率高達(dá)96.77%(30/31)。本研究結(jié)果也與之類似，研究組患者術(shù)后6個(gè)月的優(yōu)良率為94.44%(51/54)、明顯高于對(duì)照組，說明經(jīng)皮椎間孔鏡可能與經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)廣泛配合鏡下咬骨鉗、磨鉆等器械的使用，術(shù)中可方便打磨增生骨贅、切除增生肥厚的黃韌帶，從而充分解壓神經(jīng)根管有關(guān)。徐恒等[9]對(duì)15例伴神經(jīng)根管狹窄的腰椎間盤突出癥患者行TESSYS技術(shù)，發(fā)現(xiàn)VAS、ODI評(píng)分均于術(shù)后6個(gè)月明顯降低，并認(rèn)為TESSYS技術(shù)能夠?qū)ΚM窄的神經(jīng)根管進(jìn)行充分減壓。本研究采用VAS及ODI評(píng)分對(duì)患者主觀疼痛及腰椎功能進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，結(jié)果提示，兩組患者VAS、ODI評(píng)分明顯低于術(shù)前，但研究組患者VAS、ODI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說明兩種術(shù)式均可達(dá)到有效緩解疼痛癥狀，改善腰椎功能的治療效果；但經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)因其創(chuàng)傷更小、較少侵犯正常解剖結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)地除去致壓物及狹窄部位，同時(shí)保留脊柱正常結(jié)構(gòu)，使疼痛及腰椎功能的改善效果更優(yōu)。腰椎間盤突出癥患者肌肉、筋膜等長(zhǎng)期堵塞，使筋膜代償能力受到影響[10]，本研究結(jié)果中，術(shù)后6個(gè)月，研究組患者雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)功能的改善效果較對(duì)照組更為明顯，可能是由于經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)對(duì)椎間盤組織結(jié)構(gòu)的破壞小，且能夠在清除病變組織的同時(shí)行椎間孔減壓，從而使狹窄的神經(jīng)根管擴(kuò)大成形，使調(diào)整椎管及神經(jīng)根管的內(nèi)外平衡，提高筋膜代償能力，恢復(fù)腰椎周圍肌肉，提高脊柱穩(wěn)定性。本次研究?jī)山M均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、定位錯(cuò)誤、椎間隙感染及硬囊膜破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，但對(duì)照組中出現(xiàn)4例切口感染，3例肢體無力，2例術(shù)后感覺過敏，可能與TLIF術(shù)創(chuàng)傷大、破壞正常腰椎結(jié)構(gòu)有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)可明顯緩解腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根管狹窄患者的臨床癥狀及體征，療效顯著，提高筋膜代償能力，并發(fā)癥少。