劉艷超，王強

(常熟市中醫院(新區醫院)骨科，江蘇 常熟 215000)

對于合并神經損傷的胸腰椎骨折患者，椎管減壓以及椎弓根螺釘內固定治療是改善神經功能、恢復脊椎生理曲度的關鍵步驟。本科近年通過椎板間隙通道下減壓聯合經皮椎弓根螺釘固定治療此類患者，取得了良好的臨床療效，患者恢復快、并發癥發生率低。為進一步明確該手術的優勢，現與開放性手術做對比，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年6月～2016年10月于我院治療的84例胸腰段單椎體骨折伴神經損傷患者，參照其手術方案不同，分為對照組與觀察組。觀察組中，男25例，女17例，年齡(44.98±4.98)歲；Denis分型：A型36例，B型6例；傷椎節段：T113例，T128例，L116例，L210例，L35例；致傷原因：車禍傷27例，跌落傷10例，其他傷5例。對照組中，男26例，女16例，年齡(45.01±5.01)歲；Denis分型：A型38例，B型4例；傷椎節段：T112例，T129例，L118例，L210例，L33例；致傷原因：車禍傷30例，跌落傷8例，其他傷4例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組采用后路通道下減壓+經皮椎弓根螺釘固定術：行氣管插管全麻，C臂機正位透視標記責任節段以及擬置釘的椎弓根體表投影。在責任椎體棘后正中做4 cm左右切口，逐層顯露皮下組織，椎旁肌鈍性分離，術者手指探及傷椎小關節突，置入擴張套筒逐級擴張放置擴張器，連接冷光源，暴露傷椎上下關節突及椎板，通道下依據神經壓迫程度開展部分椎板切除或椎間孔減壓，咬除增生骨質及骨折塊，徹底減壓松解神經根后用生理鹽水沖洗。胸椎進針點為上關節突外緣垂線與橫突中點水平線交點， 腰椎為“人字嵴”， 穿刺針穿至椎弓根前緣，透視確定穿刺針定位滿意，針芯移除后插入平頭導針并將穿刺針移除。沿導針放置擴張器，沿導針采用空心絲錐攻絲，擰入規格適宜的空心螺釘，透視明確螺釘位置良好后將導針移除。相同方法開展對側減壓并擰入椎弓根螺釘，并于經傷椎壓縮重的一側置入適當長度的萬向螺釘，采用適當長度連接棒連接螺釘尾部并進行適當撐開復位，擰緊螺帽。再次透視確定內固定位置滿意、骨折復位良好，沖洗傷口后常規負壓引流，縫合傷口并采用無菌敷料包扎。對照組患者采用常規開放式手術，暫不贅述。兩組均隨訪2年以上。

1.3 觀察指標

手術住院指標：記錄住院時間、手術出血量、引流量、手術時間；記錄術前、術后7 d、術后6個月、末次隨訪的疼痛VAS評分[1]、Cobb角、傷椎前緣高度比和神經功能ASIA分級情況；記錄術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2結果

觀察組住院時間、手術出血量、引流量均顯著低于對照組(P<0.05)，兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。對照組發生1例切口感染、1例腦脊液漏，兩組均無神經損傷加重、內固定松動等嚴重并發癥發生。兩組術后7 d、6個月、末次隨訪的疼痛VAS評分、Cobb角均顯著降低，傷椎前緣高度比顯著增加，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后7 d的VAS評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。兩組末次隨訪的ASIA分級較術前均顯著改善(P<0.05)，組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組患者手術及住院指標比較

表2 兩組隨訪資料比較

注：與術前比較aP<0.05，與術后7d比較bP<0.05，術后6個月比較cP<0.05，與對照組比較*P<0.05

表3 兩組手術前后ASIA分級比較

注：與術前比較aP<0.05

3 討論

合并脊髓、神經損傷在胸腰椎骨折中較為常見，傳統開放式減壓內固定手術減壓徹底、固定穩固，在此類損傷中運用廣泛[2]，但其出血量多，術后恢復時間長，且容易破壞后柱穩定性。近年來，微創手術治療此類損傷逐漸得以推廣[3]，但需要在嚴格的適應證下進行，因此本研究納入多為Denis分型A型及少數B型患者，通過經椎板間隙的微創通道下椎管減壓并行經皮椎弓根螺釘固定。

本研究中，觀察組住院時間、手術出血量、引流量均顯著低于對照組(P<0.05)，顯示了后路通道下減壓內固定手術的微創優勢；但兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，與手術醫師經驗豐富有關。術后7 d觀察組疼痛VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，充分表明了后路微創通道下手術能顯著降低術后早期疼痛癥狀。筆者認為，該術式有以下優勢：(1)經單側椎板間隙開窗微創通道下進行椎管減壓，對脊柱后柱結構及功能破壞較小，后柱穩定性最大限度得到保留[4]；(2)骶棘肌、多裂肌間隙采用鈍性分離法，多裂肌功能得到保留，術后腰部疼痛癥狀較輕[5]；(3)手術切口小、出血量低，有利于術后的早期功能鍛煉；(4)冷光源下經椎管減壓也能獲得較為開闊的手術視野，能有效地解除神經根前方壓迫，同時對側前方斷裂的神經根能進行精細修復，硬膜囊內血凝塊清除徹底并對破裂的硬膜囊進行修補[6]。

本研究末次隨訪Cobb角、傷椎前緣高度比較術后7d均具有一定的差異，說明術后遠期存在一定的矯形丟失，與既往報道結果有一致性[7]。雖然觀察組Cobb角略高于對照組，傷椎前緣高度比略低于對照組，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明該微創術式能獲得常規開放性手術一致的矯形效果。且術后ASIA分級差異也無統計學意義(P>0.05)，提示兩種術式神經減壓效果一致。對照組發生1例切口感染、1例腦脊液漏，觀察組未發生明顯并發癥，表明微創通道下手術能通過降低手術創傷減少手術相關并發癥的發生[8]。