微創椎板間入路內窺鏡下椎間盤切除術治療老年鈣化型腰椎間盤突出癥

何臻一，王大興

(1.昆明理工大學，云南 昆明 650500；2.昆明市延安醫院骨科，云南 昆明 650500)

鈣化型腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)是LDH中的特殊類型，多見于老年群體，男性居多[1]，保守治療效果較為局限，因此臨床建議盡早手術治療[2]。本院在鈣化型LDH的手術治療中，采用微創椎板間入路內窺鏡下椎間盤切除治療，近年來獲得滿意的臨床療效，為進一步明確其近遠期療效及安全性，現進行以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡>60歲，長期腰背疼痛，伴單側下肢麻木或放射痛；②經CT、MRI確診單節段腰椎間盤突出，且合并椎間盤明顯鈣化[3]；③經保守治療無效患者自愿行手術治療。排除標準：①脊柱嚴重外傷史、手術史以及近期有注藥史；②非鈣化LDH；③合并嚴重椎管狹窄、腰椎滑脫。納入2015年1月～2017年6月于本院治療的47例老年鈣化型LDH患者，男28例，女21例，年齡61～75歲，平均(68.32±6.09)歲；責任節段：L3-413例，L4-520例，L5-S114例。

1.2 方法

取俯臥位，定位明確責任節段，采用克氏針定位責任節段關節突關節內側緣、棘突以及椎間隙，取椎間隙定位線以及前兩者中線為進針點，局部浸潤麻醉，穿刺針穿過黃韌帶后注入5 ml生理鹽水將硬膜囊推開，進針至椎間盤后造影。導絲置入后并以其為中心做約7 mm切口，沿導絲逐級置入擴張管，透視下見其抵達椎體后緣后停止，置入工作套管，透視顯示其位于椎體后緣且位置良好，連接內鏡光源并置入通道內，適當調整鏡頭方向與工作通道，探查椎管并采用髓核鉗將造影后藍染的突出髓核組織摘除，顯露硬膜囊、神經根，旋轉套管向內側推移神經根至離開視野，探查鈣化情況，經鏡下磨鉆、咬骨鉗等盡可能切除鈣化組織，采取雙極射頻電極將椎間盤內髓核組織殘余消融，充分止血后再次探查硬膜囊、神經根壓迫情況，解除壓迫且硬膜囊恢復搏動、患者感覺癥狀緩解即手術完成。術畢將工作通道拔出，縫合切口并采用無菌敷料包扎。

1.3 觀察指標

術前，術后1周、1個月、6個月及末次隨訪評價功能癥狀指標。疼痛采用VAS評分評價，功能障礙采用ODI指數評價。療效評價采用改良MacNab標準[4]: 優：癥狀、體征消失，活動正常；良：偶有腰、下肢疼痛，但基本活動不受影響; 可：間隙性癥狀，活動受影響；差：臨床癥狀、體征無明顯改善；記錄術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.00軟件，計數資料以“%”形式表示，計量資料采用配對樣本t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

47例患者均成功完成手術，手術時間(54.45±4.76)min，術中出血(26.56±3.98)ml，住院時間(5.6±0.76)d，隨訪12～36個月，平均(18.45±4.43)個月。術后出現1例切口感染，經抗感染治療后緩解；1例一過性下肢麻木，未做處理自行緩解；術后14個月與16個月有2例患者癥狀復發，入院檢查顯示原責任椎間隙再次突出，經保守治療癥狀緩解，均無神經、血管損傷等嚴重并發癥發生。

所有患者術后1周、1個月、6個月以及末次隨訪的ODI指數、VAS評分均顯著低于術前，直腿抬高角度均顯著高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪采用改良MacNab標準評價：優24例，良16例，中5例，差1例，治療優良率為85.11%。

表1 治療前后功能、癥狀指標比較

注：與術前相比，*P<0.05

3 討論

有報道稱，鈣化型LDH是LDH患者保守治療預后的獨立影響因素，其原因在于牽引、推拿等保守治療可能加重鈣化物摩擦、卡壓神經根加重神經壓迫癥狀，因此臨床建議盡早采取手術治療[5]。傳統開放手術為充分顯露鈣化灶，需對周圍較多的骨性結構進行切除，并進行神經反復牽拉，血量大、創傷重、恢復慢，不利于老年患者的預后。

既往有學者將鈣化型LDH歸類于內窺鏡治療禁忌證之一，而隨著微創手術經驗、技術及裝備的革新，近年來鈣化型LDH的微創內窺鏡治療獲得了巨大的進步。經皮椎板間入路是LDH微創手術常見入路方式，能夠在內窺鏡下清晰觀察到突出的髓核以及突出物對硬膜囊、神經根的壓迫情況[6]，并采用髓核鉗將造影后藍染的突出髓核組織摘除，顯露硬膜囊、神經根，。本研究針對鈣化型LDH鈣化灶的暴露進行了以下處理：旋轉套管向內側推移神經根至離開視野，保證鈣化灶磨除過程的神經根安全，本研究無一例神經根損傷者，與既往報道一致[7]。隨后，內窺鏡下采用鏡下磨鉆等專用微創器械，將壓迫硬膜囊、神經根的鈣化灶進行切除，對受壓神經根進行徹底減壓，并通過射頻電極對破損纖維環進行修復。本研究結果顯示，患者隨訪期間ODI指數、VAS評分逐漸降低，直腿抬高角度顯著升高，末次隨訪的手術優良率為85.11%，證實了微創椎板間入路內窺鏡下椎間盤切除治療鈣化型LDH的有效性[8]。

本研究之所以未采取經椎間孔側后入路，是因后者很難將鈣化灶完整暴露，分離神經根、鈣化灶間粘連較為困難，同時 L5-S1突出者由于橫突阻擋、髂嵴肥大常導致穿刺困難。而椎板間隙空間更大，為盡可能暴露鈣化灶創造了解剖學理論上的可能，可盡量咬除鈣化灶，解除神經根壓迫癥狀[9]。但行該術式時，需要注意內鏡下手術空間有限，需謹慎操作，無須一味追求鈣化灶的完整切除，避免操作不當引起額外損傷，因為僅對造成神經根壓迫的鈣化灶進行切除也可達到較良好的手術效果。