椎體壓縮性骨折患者PKP術后骨水泥滲漏發生情況及危險因素分析

徐明，李傳富，裴蕾

(湖北江漢油田總醫院 1.骨2科，2.神經內2科，湖北 潛江 433100)

隨著外科技術的發展，經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)已經逐漸取代保守治療成為椎體壓縮性骨折的主流治療方案。但報道稱，隨著手術患者基數的增加，PKP術后骨水泥滲漏情況也越發普遍，對預后產生不良影響。有報道稱，骨水泥滲漏與骨折情況具有緊密聯系，認為術前Cobb角越大則術后骨水泥滲漏率越高；也有報道稱，手術因素也容易引起骨水泥滲漏[1]。為進一步研究自身因素與手術因素對骨水泥滲漏的影響，現進行危險因素分析，為PKP術安全性的提高提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究觀察對象為2014年8月～2017年8月行PKP術治療的125例椎體壓縮性骨折患者，將發生骨水泥滲漏者設為滲漏組，未滲漏者設為非滲漏組。125例中，男35例，女90例；年齡51～78歲，平均(66.34±5.87)歲。納入標準：符合《原發性骨質疏松癥診治指南》[2]診斷標準；經X線、CT診斷顯示胸腰段椎體高度與相鄰椎體高度比<80%，且伴有明顯疼痛與活動受限；MRI 檢查椎體水腫高信號，T2 抑脂像高信號；單節段骨折；病歷資料完整。排除標準：責任節段無手術史、外傷史；未合并腫瘤、結核等。

1.2 方法

手術方法：均行常規術前準備，C型臂X線機透視明確責任節段，進針點選以傷椎棘突為中心選擇旁3 cm處，局麻后做長3 mm左右側椎旁切口。參照Weinstein定位法，由傷椎單側，或左、右側經椎弓根將穿刺針置入，透視下明確穿刺針尖于椎體后1/3處，并經穿刺套筒進入球囊，選擇造影劑(碘海醇)注入球囊并對傷椎行體適當撐開復位。C型臂X線機側位透視下明確已擴張的球囊位于責任椎體中央，明確傷椎高度恢復情況。骨水泥調制至拉絲期，將壓調整力表0刻度后緩慢抽出球囊，C型臂X線機透視輔助下通過穿刺針注入適量骨水泥于椎體內，再次透視顯示骨水泥分布滿意，待骨水泥凝固后將穿刺針抽出，清潔創口、逐層關閉。

影響因素調查：課題小組開展討論會，查閱相關文獻[3]，以我院具體情況為基礎，確定調查項目：包括骨水泥注入量、穿刺路徑、椎體后壁完整性、術前Cobb角、術前椎體前中柱高度、骨密度T值、骨折節段、性別以及年齡等一般資料，單因素分析具有統計學意義的項目再次進行Logistic回歸分析。

1.3 統計學分析

2 結果

125例患者出現骨水泥滲漏40例，滲漏率32.00%；滲漏位置：椎旁16例，椎間隙12例，椎弓根進針處10例，椎管內2例。單因素分析顯示，兩組骨水泥注入量、穿刺路徑、椎體后壁完整性、術前Cobb角、術前椎體前中柱高度、骨密度T值差異有統計學意義(P<0.05)；見表1。Logistic回歸分析顯示：骨水泥注入量(OR=3.032)、穿刺路徑(OR=1.986)、椎體后壁完整性(OR=2.213)、術前Cobb角(OR=2.554)、術前椎體前中柱高度(OR=2.456)是術后骨水泥滲漏的獨立危險因素，見表2。

表1 椎體壓縮性骨折患者PKP術后骨水泥滲漏的單因素分析[n(%)]

表2 椎體壓縮性骨折患者PKP術后骨水泥滲漏的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究的骨水泥滲漏率為32.00%，主要滲漏位置為椎旁、椎間隙以及椎弓根進針處，與鄧軒賡等[4]報道結果相一致。Logistic回歸分析顯示，骨水泥注入量、穿刺路徑、椎體后壁完整性、術前Cobb角、術前椎體前中柱高度是骨水泥滲漏的獨立危險因素，主要集中于患者自身因素與手術方面。從滲漏部位可見，經穿刺路徑溢出是骨水泥滲漏的主要途徑之一，同時穿刺路徑作為主要的危險因素與之相契合。穿刺內傾角較大是會對椎弓根內壁造成一定的破壞，退出穿刺針后，骨水泥經穿刺通道有滲至椎管內的風險；對于部分患者手術配合度較差，穿刺針可能直接插入椎管，這種情況可能存在較大量的骨水泥滲漏；對于左、右兩側穿刺路徑的患者發生骨水泥滲漏的風險增加。關于骨水泥注入量的注入，有學者主張，為避免骨水泥滲漏，在取得骨水泥分布滿意的基礎上不建議注入更多的骨水泥。大量文獻[5～6]顯示，骨水泥灌注量與骨水泥滲漏率以及滲漏體積呈正相關，這表明骨水泥灌注量越大，高灌注量的骨水泥會導致椎體內壓力升高，骨水泥滲漏風險越高。陳任等[7]流行病學調查顯示，椎體后壁失去完整性是椎體壓縮性骨折的常見情況，在注入骨水泥時，壓力一旦過高，骨水泥容易從椎體后壁裂隙溢出，PKP術撐開球囊步驟有使椎體裂隙進一步增加的可能， 導致骨水泥滲出量進一步增加。本研究滲漏組椎體后壁完整率僅為27.50%，而非滲漏組為52.94%，與周炳榮等[8]報道結果一致。術前Cobb角、術前椎體前中柱高度對骨水泥滲漏的影響主要在于壓縮性骨折嚴重程度方面，其數值越大、椎體后壁不完整以及骨皮質破裂，均為骨水泥外滲提供了解剖學基礎，椎體上下終板破裂因椎體壓縮程度大而加重，導致椎體皮質更易破裂，未凝固的骨水泥順骨皮質破裂滲漏[9]。本研究結果顯示，骨密度與骨水泥滲漏無顯著性關系，與祁振良等[10]報道骨密度T值<-3.50(OR=2.341)是術后骨水泥滲漏的獨立危險因素有所差異，可能與本研究納入病例較少有關。