何克，銀毅，葉永杰

(四川省遂寧市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，四川 遂寧 629000)

脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者多表現(xiàn)為難以忍受的疼痛、甚至病理性骨折，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前臨床多采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous Vertebroplasty, PVP)治療，但存在骨水泥滲漏、截癱、腫瘤控制不佳等不足，特別是對(duì)于椎體邊緣骨質(zhì)不全的患者，上述不足更加明顯。而射頻消融術(shù)(Radiofrequency ablation, RFA)可通過(guò)對(duì)腫瘤組織的定點(diǎn)破壞及消融邊界的有效熱凝，有效控制腫瘤發(fā)展，減少骨水泥滲漏、截癱等并發(fā)癥發(fā)生，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可迅速緩解臨床癥狀，受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[1]。本研究旨在探討RFA聯(lián)合PVP治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2016年6月本院收治的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者50例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(n=25)和觀察組(n=25)。對(duì)照組男15例，女10例；年齡56-74歲，平均(65.34±9.56)歲；原發(fā)癌：肺癌10例，腎癌6例，乳腺癌5例，甲狀腺癌4例。觀察組男14例，女11例；年齡57-75歲，平均(66.51±9.64)歲；原發(fā)瘤：肺癌11例，腎癌5例，乳腺癌4例，甲狀腺癌5例。兩組患者主要基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查、病理檢查確診為脊柱轉(zhuǎn)移瘤，未合并有脊髓壓迫癥狀者；(2)患者預(yù)期壽命>6個(gè)月；(3)年齡56-75歲；(4)患者及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理結(jié)果不能明確轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)灶；(2)合并有其他全身臟器腫瘤；(3)合并心、肝、腎等其他器官?lài)?yán)重病變，不能耐受手術(shù)者；(4)資料不全，無(wú)法判定療效者。

1.2 治療方法

兩組患者均取俯臥位，確定目標(biāo)椎體并在C型臂透視下定位手術(shù)區(qū)域，常規(guī)皮膚消毒、鋪無(wú)菌手巾，2%利多卡因局部麻醉。對(duì)照組行單純PVP治療：以椎體椎弓根體表投影作進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)皮用3 mm鉆頭作椎弓根鉆孔，自椎弓根影外上緣開(kāi)始，直至椎體前中1/3交界處，取出鉆頭后穿入15 G穿刺活檢針。置入工作套管，調(diào)制好骨水泥至牙膏狀，透視下將預(yù)先裝滿(mǎn)骨水泥的專(zhuān)用推桿通過(guò)工作通道抵至椎體內(nèi)空腔前緣，通過(guò)注射器緩慢注射骨水泥同時(shí)緩慢后退推桿，一般1個(gè)椎體4-6 mL，當(dāng)骨水泥至椎體邊緣時(shí)，立即停止注入。

觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合RFA治療：先行RFA治療，患者取俯臥位，兩側(cè)大腿分開(kāi)，將電極片放置在雙側(cè)大腿或小腿內(nèi)側(cè)，使用絕緣墊防止皮膚灼傷。手術(shù)在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行，透視下定位病變椎體并標(biāo)記，將骨穿針按穿刺路徑穿入椎體病變處，拔出針芯，透視下穿入射頻電極針，推動(dòng)滑桿打開(kāi)電極針，設(shè)定發(fā)生器各項(xiàng)參數(shù)。根據(jù)椎體骨皮質(zhì)后緣破壞程度和患者反應(yīng)，確定好溫度和維持時(shí)間。椎體后緣骨皮質(zhì)有破壞的溫度設(shè)置在75 ℃，連接到射頻發(fā)生器進(jìn)行消融，若患者訴劇烈疼痛或有明顯不適，應(yīng)立即停止加熱，以免損傷脊髓和周?chē)窠?jīng)。完成RFA后停止加熱，射頻發(fā)生器監(jiān)視器顯示溫度降低后，拔出射頻電極針，然后將骨穿刺針芯置入穿刺針套管內(nèi)。透視下將骨穿針穿至直至椎體前中1/3交界處，拔出針芯，注射器緩慢注射骨水泥。

1.3 療效判定

(1)采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者主觀疼痛癥狀，分值越高，疼痛癥狀越嚴(yán)重；采用 ODI指數(shù)[2]評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)改善情況，分值越高，功能障礙越嚴(yán)重。記錄患者術(shù)前，術(shù)后7 d、3個(gè)月、6個(gè)月VAS評(píng)分和ODI評(píng)分；(2)參照VAS評(píng)分將患者疼痛緩解程度分為6級(jí)[3]：0級(jí)：無(wú)緩解；Ⅰ級(jí)：疼痛減少<25%；Ⅱ級(jí)：疼痛減少25%-50%，止痛藥量減少；Ⅲ級(jí)：疼痛減少51%-75%，止痛藥減少1個(gè)階梯；Ⅳ級(jí)：疼痛減少76%-90%，止痛藥減少2個(gè)階梯或停用；Ⅴ級(jí)：疼痛完全緩解，停用止痛藥。評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛緩解程度分級(jí)：優(yōu)：緩解Ⅳ-Ⅴ級(jí)；良：緩解Ⅲ級(jí)；有效：緩解Ⅱ級(jí)；無(wú)效：緩解Ⅰ級(jí)、0級(jí)以及死亡。臨床總有效率=(優(yōu)+良+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%；(3)于手術(shù)前、手術(shù)后6個(gè)月抽取患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)骨代謝生化指標(biāo)，包括Ⅰ型膠原氨基末端肽(Type I Collagen Aminoterminal Peptide, NTx)、Ⅰ型膠原羥基端肽(Type I Collagen Hydroxyterminal Peptide, ICTP)及骨特異性堿性磷酸酶(Bone-specific alkaline phosphatase, BAP)表達(dá)水平。(4)記錄兩組患者骨水泥外滲情況、術(shù)后6個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)率；(5)對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后2-3年的隨訪，統(tǒng)計(jì)生存期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(25分位數(shù)，75分位數(shù))表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)或Wilcoxon Signed Ranks驗(yàn)評(píng)估組內(nèi)差異，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-Whitney檢驗(yàn)比較組間差異。生存期采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后的ODI、VAS評(píng)分比較

術(shù)前，兩組患者ODI、VAS評(píng)分比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后7 d、3個(gè)月、6個(gè)月的ODI、VAS評(píng)分均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后ODI、VAS評(píng)分比較

2.2 療效比較

術(shù)后觀察組與對(duì)照組的臨床總有效率分別為92.00%、68.00%，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后臨床療效比較[n(%)]

2.3 骨代謝生化指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者骨代謝生化指標(biāo)NTx、ICTP、BAP水平比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組NTx、ICTP、BAP水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后骨代謝生化指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，△△P<0.01

2.4 腫瘤復(fù)發(fā)率及骨水泥外滲情況比較

術(shù)后6個(gè)月觀察組與對(duì)照組的腫瘤復(fù)發(fā)率分別為8.00%、32.00%，觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后觀察組與對(duì)照組的骨水泥外滲率分別為12.00%、44.00%，觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率及骨水泥外滲情況比較[n(%)]

2.5 術(shù)后生存期比較

術(shù)后隨訪2-3年，觀察組中位生存時(shí)間為23個(gè)月(15-31個(gè)月)，6個(gè)月生存率為85%，1年生存率為67%。對(duì)照組中位生存時(shí)間為8個(gè)月(5-11個(gè)月)，6個(gè)月生存率為55%，1年生存率為25%。兩組患者生存時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。手術(shù)時(shí)有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者16例，中位生存時(shí)間為4個(gè)月(2-6個(gè)月)；無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者34例，中位生存時(shí)間為16個(gè)月(11-21個(gè)月)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

PVP作為臨床上應(yīng)用最廣泛的微創(chuàng)手術(shù)方法，是治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的絕對(duì)適應(yīng)證。其作用機(jī)制主要為：骨水泥凝固可增加椎體強(qiáng)度及脊柱穩(wěn)定性，避免發(fā)生潛在的微骨折，防止椎體進(jìn)一步塌陷；同時(shí)，骨水泥在椎體內(nèi)產(chǎn)生的熱量及骨水泥本身的特性，可使引起疼痛的敏感神經(jīng)末梢及腫瘤組織變性壞死，從而減輕患者疼痛，殺死腫瘤細(xì)胞[4-5]。但由于骨水泥同化產(chǎn)生的熱量仍然處于較低的水平，并且術(shù)后療效受骨水泥彌散情況的影響，所以對(duì)于骨水泥沒(méi)有彌散到的地方，往往不能完全徹底消滅椎體內(nèi)腫瘤細(xì)胞，仍存在復(fù)發(fā)的可能性。而若注入過(guò)多的骨水泥，其泄露風(fēng)險(xiǎn)則顯著增加[6]。Hulme等[7]系統(tǒng)回顧分析了69例應(yīng)用PVP的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏占所有并發(fā)癥的66%。而RFA可以將射頻電極直接插入轉(zhuǎn)移瘤的椎體內(nèi)，使腫瘤細(xì)胞通過(guò)高溫而凝固壞死；同時(shí)腫瘤組織經(jīng)射頻消融后，椎體腫瘤細(xì)胞遭到破壞的同時(shí)，腫瘤血管及其周?chē)M織也可被RFA作用而凝固，從而形成較前相對(duì)致密的反應(yīng)帶，減少了骨水泥的滲漏。但單純行RFA雖可殺滅腫瘤壞死細(xì)胞，減少骨水泥滲漏，卻不能增加椎體強(qiáng)度，而且還會(huì)因瘤體組織固縮而降低椎體強(qiáng)度。但若兩者聯(lián)用，則可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，既可殺滅腫瘤細(xì)胞，也可增加脊柱穩(wěn)定性，減少骨水泥外滲等并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。

有研究表明[10]，骨代謝指標(biāo)NTx、ICTP、BAP作為脊柱骨轉(zhuǎn)移瘤的標(biāo)志物，其表達(dá)水平與脊柱轉(zhuǎn)移瘤的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，對(duì)診斷脊柱轉(zhuǎn)移瘤的準(zhǔn)確度和特異度具有重要作用。本研究顯示：術(shù)后兩組患者ODI、VAS評(píng)分和NTx、ICTP、BAP水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組；觀察組骨水泥外滲情況及術(shù)后6個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)情況均顯著低于對(duì)照組，臨床療效則顯著高于對(duì)照組，術(shù)后生存期也顯著長(zhǎng)于對(duì)照組。結(jié)果表明，RFA聯(lián)合PVP治療可顯著緩解脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的疼痛情況，改善運(yùn)動(dòng)功能障礙，降低NTx、ICTP、BAP水平，抑制脊柱轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生發(fā)展，減少骨水泥外滲情況的發(fā)生，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提高患者臨床總有效率，提高脊柱轉(zhuǎn)移瘤的生存期、改善預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。