膨脹式椎弓根釘在骨質疏松癥患者行腰椎固定融合手術中的應用價值

李學鋒

(聊城市東昌府區中醫院，山東 聊城 252027)

后路腰椎椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)是治療腰椎退行性疾病經典術式，可有效緩解疼痛并提升椎體的穩定性。但眾多報道證實，合并骨質疏松癥是PLIF術后椎弓根釘松動的獨立危險因素之一。胡海瀾等[1]調查顯示，合并骨質疏松癥患者的螺釘松動/斷釘率是正常患者的2～5倍。雖然臨床上可通過增加螺釘直徑、長度及通過骨水泥釘道強化加以預防，但同時存在血管、神經損傷以及骨水泥泄露的風險。近年來，萬向型膨脹式椎弓根螺釘(expandable pedicle screw,EPS)逐漸應用于臨床，據報道稱，其可顯著降低骨質疏松癥患者行腰椎后路手術的螺釘松動/斷釘等風險。Saarenp??等[2]報道稱，EPS術后螺釘松動率(4.67%)顯著低于CPS組(17.77%)。本研究通過病歷資料回顧性分析，探討EPS在骨質疏松癥患者行腰椎固定融合手術中的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年2月～2016年2月于本院骨科行PLIF手術的90例腰椎退行性疾病合并骨質疏松癥患者，將采用EPS的47例設為EPS組，采用CPS的43例設為CPS組。納入標準：經CT、X線檢查確診為腰椎間盤突出癥、腰椎間盤狹窄；符合原發性骨質疏松癥診斷標準[3]；符合椎間融合手術指征。排除標準：合并腰椎結核、腫瘤等其他骨病；無脊椎外傷史、注藥史、手術史；繼發性骨質疏松者；病歷資料缺陷、隨訪資料不全。EPS組中，男15例，女32例；年齡52～75歲，平均(62.33±5.33)歲；腰椎間盤突出癥29例、腰椎間盤狹窄18例。CPS組中，男14例，女29例；年齡50～77歲，平均(62.77±5.98)歲；腰椎間盤突出癥23例、腰椎間盤狹窄20例。兩組患者年齡、性別、疾病類型差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

PLIF：患者取臥位，做腰后正中切口，鈍性分離椎旁肌以清晰暴露手術區域。減壓后，將預融合椎間隙以及硬膜囊完全暴露。EPS組患者采用EPS，CPS組采用CPS，在“人”字嵴處將弓根螺釘置入。將融合間隙上位椎體椎板下1/2以及棘突切除。椎間盤后部采用矩形切開，髓核組織通過專用髓核鉗取出，采用撐開器將椎間隙依次撐開使纖維環繃緊，相鄰椎體軟骨板采用絞刀絞出。將自體骨粒嵌入融合器，將修剪后的剩余碎骨置入椎間隙前方，小心置入單枚融合器于椎間隙內，C型臂X線機透視確認融合器與椎弓根螺釘位置良好。連接桿安裝后，適當加壓固定，常規引流并逐層關閉切口。

1.3 評價指標

ODI指數：腰背痛或腿痛、提物、洗漱、穿脫衣服等常規動作、行走、站立等10個維度，總分50分，分值越低表明腰椎功能越好；疼痛VAS評分：總分10分，0～10分表示疼痛癥狀越嚴重。根據CT 薄層掃描圖像及X 線片進行脊柱融合與螺釘穩定性評分，參照Kwan等[4]標準：(1)脊柱融合：3分：椎板、椎體間隙、棘突旁及關節突形成連續性骨小梁并連接相鄰椎體，完全融合；2分：上述結構形成連續性骨小梁，但未完全連接相鄰椎體，部分融合；1分：上述結構未發現連續性骨小梁。(2)螺釘穩定性：3分：螺釘附近形成致密骨小梁，螺釘無移位、松動；2分：螺釘附近形成稀疏骨小梁，螺釘無明顯移位、松動，周圍出現透光帶或低密度區；1分：螺釘移位、松動，骨小梁稀疏，明顯的透光帶以及螺釘附近間隙增寬。

1.4 統計學分析

2 結果

兩組手術時間、出血量以及住院天數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。兩組術后6個月、1年、2年的疼痛VAS評分與ODI指數均顯著降低，且觀察組術后6個月、1年的疼痛VAS評分、ODI評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。觀察組術后6個月、1年的脊柱融合與螺釘穩定性評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。觀察組螺釘松動率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組斷釘率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表1 兩組手術指標比較

表2 兩組VAS評分與ODI指數比較

注：與對照組比較*P<0.05，與術前比較aP<0.05，與術后6個月比較bP<0.05

表3 兩組脊柱融合與螺釘穩定性評分比較

注：與對照組比較*P<0.05

表4 兩組螺釘松動率、斷釘率比較[n(%)]

3 討論

椎弓根螺釘松動甚至斷裂是造成脊柱融合手術失敗的主要原因之一，被認為是腰椎手術亟需解決的并發癥之一。眾多學者均認為，骨密度低是椎弓根螺釘松動最直接的原因，而原發性骨質疏松癥是導致骨密度下降的根本原因之一[5]。Ba?kovi?倢等[6]生物力學試驗證實，骨密度與螺釘抗拔出力具有密切關系，認為骨礦物質密度<0.6/cm2是內固定松動的獨立危險因素(OR=3.432)。當前，臨床上常通過增加螺釘直徑、長度以及使用骨水泥進行螺釘強化達到提升螺釘固定強度的目的。報道證實，上述措施一定程度上能夠提升“釘-骨界面”強度，改善術后螺釘松動的現狀[7]。但骨水泥強化后，存在取出困難、骨水泥滲漏等缺陷，同時螺釘直徑、長度的增加會增加神經、血管損傷，還會增大椎弓根骨折風險，影響術后疼痛及腰椎功能的改善[8]。本研究觀察組術后6個月、1年的疼痛VAS評分、ODI指數顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明使用EPS可促使術后疼痛、腰椎功能恢復更好。

術后進行為期2年的隨訪發現，觀察組螺釘松動率僅為4.26%，顯著低于對照組的18.60%，與Takaso等[9]報道結果一致。既往報道認為，EPS能夠以改變螺釘結構的方式提高固定強度。Molliqaj等[10]生物力學試驗表明，EPS抗拔出力較CPS提高28%以上。脊柱融合與螺釘穩定性評分將固定與融合效果進行量化，顯示術后1年內EPS固定及脊柱融合效果明顯優于對照組。筆者綜合相關文獻認為，EPS提高抗拔出力的力學機制主要有：(1)EPS膨脹后，螺釘末端翼部對周圍骨質產生擠壓作用，一定程度上使螺釘周圍骨質更密實，加強了“釘-骨界面”強度，提高了固定的穩定性[11]；(2)EPS置入椎體后，骨質疏松癥患者的松質骨逐漸長入螺釘尾端膨脹的分叉部部分，釘-骨界面接觸面積增加，出現“骨中有釘，釘中有骨”的立體交叉嵌合模式，進而提升固定強度[12]。

本研究結果表明，EPS在骨質疏松合并腰椎退行性疾病腰椎固定融合手術中，短期療效更優，可增加脊柱融合效果及螺釘穩定性，值得臨床推廣使用。