張奔，任彤陽

(山東省臨清市人民醫院骨病科，山東 臨清 252600)

脊椎是原發性惡性腫瘤的常見轉移部位，易造成脊柱生理曲度變化、神經功能受損以及嚴重疼痛。大多數學者均建議以止痛、保留或恢復神經功能、控制腫瘤擴散、維持脊柱穩定性為主要治療目的[1]。而如何減少手術創傷，降低并發癥風險，也成為脊柱外科治療腰椎轉移瘤重點探討的課題。劉耀升等[2]報道指出，脊柱微波消融對周圍腦脊液循環以及大血管流動產生了沉降效應，能夠降低血管、神經損傷的風險。本院近年將微波消融應用于骨水泥成形+經多裂肌間隙置釘治療腰椎轉移瘤中，并獲得了良好的效果，現進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)明確的惡性腫瘤診斷史；(2)MRI/PET-CT檢查顯示腰椎單節段椎體骨轉移瘤且伴病理性骨折破壞，合并脊髓損傷；(3)預計存活時間6個月以上，卡氏評分[3]≥60分；(4)無腰椎手術史、骨折史；(5)持續疼痛藥物、物理治療無效。排除標準：(1)合并嚴重肝、腎等臟器功能不全；(2)合并退行性疾病、嚴重骨質疏松等；(3)病歷資料缺失、失訪或術后6月內死亡者。本研究納入2014年1月～2018年1月于本院治療的64例腰椎轉移瘤患者，根據不同治療方案進行分組，將后路小切口微波消融+骨水泥成形+經多裂肌間隙置釘治療的28例患者設為觀察組，常規后路手術治療的36例患者設為對照組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組脊柱轉移瘤患者的一般資料比較

1.2 手術方法

觀察組先行小切口微波消融，全身麻醉，取俯臥位，常規脊柱后路手術消毒、鋪巾。術前定位責任節段，背部正中做小切口，鈍性分離多裂肌，暴露責任椎體上下關節突及棘突，上下關節突及椎板行局部切除術，將雙側椎弓根暴露，直視下完成經椎弓根微波局部消融，持續冰凍鹽水滴注，實時監測脊髓周圍溫度且保持<42°，待消融完畢后行骨水泥成形術。沿原工作通道將單側或雙側球囊置入，通過專用球囊加壓器進行緩慢加壓，以球囊擴展至預計椎體擴展效果或終板時停止擴展，取出球囊后，在C臂機輔助下，將調制成拉絲狀的骨水泥緩緩注入椎體空腔，使空腔被骨水泥完全填塞。經多裂肌間隙對上下相鄰椎體進行椎弓根置釘固定，連接預彎連接棒以恢復脊椎后柱穩定。典型病例見圖1。

圖1 女性，62歲，肺癌根治術后18個月腰背痛劇烈，入院診斷為L2轉移瘤。圖1a：術前MRI顯示L2轉移瘤；圖1b：術前X線片；圖1c：后路小切口微波消融+骨水泥成形+經多裂肌間隙置釘術后6個月正側位X線片顯示內固定良好，椎體高度恢復

對照組采用常規后路手術，行責任椎體及鄰近椎體背部正中切口，沿棘突剝離周圍豎脊肌，顯露責任椎體及相鄰椎體 “人字嵴”， 置入椎弓根釘，切除病椎椎板，行局部環形減壓，充分減壓、止血后，安裝預彎連接棒。兩組術后留置引流管常規引流，逐層縫合組織并進行常規抗感染治療。隨訪6個月以上，所有患者術后根據具體病情再行綜合抗腫瘤治療。

1.3 觀察指標

手術相關指標：記錄術中失血量、臥床時間以及手術時間； 疼痛VAS評分[4]：記錄術前、術后7d、1月、6月VAS評分；Frankel脊髓損傷分級[5]：A級：責任椎體平面以下喪失深淺感覺及肌肉功能；B級：責任椎體平面以下僅存骶區感覺，無運動功能；C級：責任椎體平面以下僅存部分肌肉功能，無有用功能；D級：責任椎體平面以下肌肉功能不全，但能在輔助下行走；E級：肌肉運動、深淺感覺、二便功能良好。記錄并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.00統計軟件進行分析，計數資料行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料行獨立樣本t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

觀察組術中失血量、臥床時間顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。觀察組術后發生切口感染2例，切口延遲愈合2例，骨水泥滲漏1例，并發癥發生率為17.9%；對照組神經損傷2例，切口感染5例，切口延遲愈合5例，骨水泥滲漏4例，并發癥發生率為44.4%。兩組并發癥發生率差異有統計學意義(P<0.05)。

兩組術后7 d、1個月、6個月的VAS評分均顯著低于術前，術后7 d、1個月觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，術后6個月差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。兩組術后Frankel分級均有所改善，差異有統計學意義(P<0.05)；但術后組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組手術相關指標比較

表3 兩組患者手術前后疼痛VAS評分比較

注：與術前比較aP<0.05，與術后7 d比較bP<0.05，與術后1個月比較cP<0.05

表4 兩組患者手術前后Frankel分級比較

注：與術前比較aP<0.05

3 討論

對于腰椎轉移瘤，目前根治性的切除聯合脊柱重建手術風險、創傷較大，適應證局限，僅適合單發且情況較好，預計生存時間較長者。因此，對于椎體骨質破壞、合并脊髓、神經根壓迫者或是經藥物治療療效差者，臨床建議采取外科手術盡可能解除壓迫，恢復腰椎穩定性再進行抗腫瘤的綜合治療[6]。本研究采取后路小切口下經多裂肌間隙置釘，較常規開放性手術顯著降低了手術創傷，觀察組術中失血量、臥床時間顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，與黃霖等[7]研究結果一致。經多裂肌置釘能夠降低腰背部肌肉剝離范圍，降低相臨近小關節突關節囊血運損壞，同時降低神經損傷、切口感染等并發癥。

脊柱外科手術顯露過程中，會開放脊髓周圍靜脈血管，這也是手術出血的主要來源，而惡性腫瘤患者可能存在一定的凝血功能障礙，出血量更大，這也是本研究對照組患者出血量明顯較高的主要原因[8]。而止血過程由于未做減瘤處理，神經張力較大，術中牽拉操作容易引起神經損傷，本研究對照組發生2例神經損傷，而觀察組無神經損傷出現，這與術中微波消融具有直接關系。本研究創新之處在于微波消融的運用，減少了術中出血以及神經損傷風險。大量報道證實，相對于骨骼、軟組織的低熱傳導率以及高阻抗作用，在微波消融中腦脊液循環以及脊髓周圍大血管流動發生沉降效應，能夠降低出血量以及脊髓神經、周圍血管損傷風險[9]。劉斌等[10]報道微波消融后形成碳化邊緣,能夠在低灌注壓下開展椎體成形術，降低骨水泥滲漏風險，與本研究結果一致。

既往有報道認為，微波消融還具有誘導腫瘤細胞凋亡的作用，該研究認為微波消融能調節外周血T細胞平衡，殺傷性T細胞水平升高，增強抗腫瘤免疫能力。但本研究為回顧性分析，相關病歷資料未完善，未進行相關記錄，待后期延長隨訪時間，與原發性病灶治療科室聯合探究[11]。