章仁杰，申才良，張華慶，董福龍，張銀順，錢軍，李偉

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230022)

隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)越來越受歡迎[1]，而機器人輔助技術(shù)的出現(xiàn)可以最大限度地擴大微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢，如更高的置釘準確性，較低的射線暴露水平，較少的手術(shù)時間和術(shù)中出血。目前，國外著名的SpineAssist/Renaissance機器人引導系統(tǒng)使用相對廣泛，其置釘精確性令人滿意[3, 4]，但仍可通過優(yōu)化某些影響因素來提高精度。然而，一些前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，機器人輔助技術(shù)并沒有提高置釘準確性，且在術(shù)中射線暴露水平、手術(shù)時間和住院時間等方面都沒有差異[4]。

“天璣”骨科機器人系統(tǒng)由國內(nèi)自主研發(fā) ，與SpineAssist/Renaissance機器人在原理和操作程序上并不完全相同，現(xiàn)已用于脊柱及創(chuàng)傷等外科領(lǐng)域。關(guān)于其在輔助椎弓根螺釘?shù)闹冕斁_性方面報道較少。本文回顧性分析本院應用“天璣”骨科手術(shù)機器人輔助胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的患者臨床資料，分析機器人輔助下植入導絲及螺釘?shù)木纫约捌溆绊懸蛩亍?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月～2019年2月于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受“天璣”骨科機器人輔助經(jīng)椎弓根螺釘固定治療患者，記錄其年齡、性別、置釘節(jié)段、術(shù)中透視圖像、導絲植入準確性(一次規(guī)劃及二次規(guī)劃)，導絲放置不良的位置及原因，螺釘放置的準確性，手術(shù)時間和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等。并發(fā)癥包括椎旁血管損傷、神經(jīng)根損傷、脊髓損傷和術(shù)后感染等。所有手術(shù)醫(yī)生均經(jīng)“天璣”骨科機器人操作培訓。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后，患者取俯臥位，定位板定位，標記計劃置釘椎體的椎弓根及示蹤器固定的棘突在皮膚投影。固定患者示蹤器于手術(shù)節(jié)段上或下一節(jié)段棘突，于機器人機械臂末端安裝示蹤器和定位標尺。調(diào)整定位標尺盡量貼近手術(shù)區(qū)域皮膚(距皮膚約5 mm)，使機械臂示蹤器上的標記點位于C臂機視野內(nèi)(正側(cè)位透視至少包含4個標記點及置釘椎體)，進行掃描。將三維影像傳輸至機器人工作站，自動配準，根據(jù)三維影像進行椎弓根置釘路徑的規(guī)劃，包括進釘點、方向及規(guī)格。根據(jù)規(guī)劃路徑，調(diào)整機器人機械臂末端位置，待機器人走位停止后，沿機器臂導向器插入工作套筒，標記皮膚處進釘位置，橫行或縱行切開皮膚皮下，工作套筒充分擴張軟組織至接觸到椎體骨性部分。沿工作套筒方向電鉆植入導絲(保持電鉆一定的鉆速)，通常置入深入為2-3 cm，撤除工作套筒，重復上述過程依次完成剩余導絲植入。C臂機透視確定導絲位置，滿意后再逐級擴張軟組織，經(jīng)攻絲等步驟沿導絲置入椎弓根釘，再次雙平面透視驗證內(nèi)固定位置滿意，上棒。沖洗傷口，逐層縫合，適當加壓包扎。

1.3 術(shù)中導絲位置及椎弓根螺釘精度評估

由于本院脊柱外科手術(shù)室無術(shù)中CT，因此對導絲放置準確性的評估主要基于術(shù)中雙平面透視、與規(guī)劃路徑比較和外科醫(yī)生的臨床判斷，其他研究人員也使用了類似方法[5-7]。術(shù)后患者均完成了正側(cè)位X線片檢查，對患者進行編號，編號尾數(shù)為3、6、9的27例患者行CT檢查，參考Neo等[8]標準評估置釘準確性：0級：椎弓根螺釘完全在椎弓根內(nèi)；1級：螺釘穿破椎弓根皮質(zhì)<2 mm；2級：螺釘穿破椎弓根皮質(zhì)≥2 mm,且<4 mm；3級：螺釘穿破椎弓根皮質(zhì)≥4 mm(或螺釘完全偏離)。將0級定義為螺釘位置理想，1和2級為螺釘位置可接受，3級定義為不可接受。

術(shù)中計劃放置釘根據(jù)Hu[5]的分類，被分為：(1)使用機器人引導成功/精確放置螺釘；(2)使用機器人位置不佳的螺釘；(3)使用機器人中止并手動放置螺釘；(4)原先計劃但未放置的螺釘(不影響脊柱穩(wěn)定性)。由2位脊柱外科醫(yī)生對所有圖片進行分析，以確定嘗試機器人引導放置導絲的次數(shù)、置釘?shù)慕Y(jié)果及不放置螺釘?shù)脑颉?/p>

1.4 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用x±s表示，計數(shù)資料采用百分比(%)表示，組間率的比較(不同年資醫(yī)生)采用x2檢驗。α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

本組患者91例，男45例，女46例；平均年齡49.7±11.8(12-72)歲。以胸腰椎骨折為主、88例，其他(頸胸椎后縱韌帶骨化，胸椎腫瘤，腰椎間盤突出癥)3例。植入椎弓根螺釘508枚。因大部分患者為胸腰段骨折，故將植入螺釘節(jié)段分為3類：T1-T9節(jié)段40枚，T10-L2400枚，L3-L568枚。手術(shù)順利，手術(shù)時間為(157.4±70.5)min，無任何醫(yī)源性神經(jīng)或血管損傷。

2.2 導絲精確性評估及影響因素

導絲經(jīng)一次規(guī)劃植入成功率為95.3%(484/508)，根據(jù)導絲偏移情況經(jīng)二次規(guī)劃更改，成功率66.7%(16/24)。經(jīng)機器人輔助植入導絲及螺釘?shù)恼w成功率為98.4%(500/508)。另外8枚偏差導絲均在傳統(tǒng)透視輔助下經(jīng)皮置釘。其中1枚骨折椎體的螺釘經(jīng)導絲植入后過于松動而被去除。

15例患者24枚導絲出現(xiàn)偏差，其中偏外13枚，偏下5枚，偏上2枚，偏內(nèi)1枚，嚴重偏差3枚。導絲位置不良的影響因素有多種，并且是共同作用的結(jié)果。主要為術(shù)中規(guī)劃位置不良(進釘點在角度較大的斜坡上，內(nèi)傾角太小)和套筒放置不當(套筒及導絲打滑，軟組織壓力，術(shù)中操作)，占66.7%(16枚)；而機器人器械安裝不穩(wěn)固(示蹤器移位)也是其中一個原因，占29.2%(7枚)，常導致多根(≥3)導絲失準。另外，圖像配準(肥胖，椎弓根細)對導絲植入精確性也有影響(見表1，圖1-4)。

表1 機器人輔助下導絲位置不良情況、處理措施及原因分析

將術(shù)者按臨床工作年限分為高年資主治醫(yī)生以上和低年資主治醫(yī)生，前者操作的導絲誤置發(fā)生率為2.7%(10/376)，后者導絲誤置發(fā)生率為10.6%(14/132)，兩者差異有顯著性(x2=13.706，P=0.000)，故術(shù)者操作技巧及手術(shù)經(jīng)驗對導絲植入精確性也至關(guān)重要。

2.3 術(shù)后螺釘精確性

所有患者術(shù)后X線顯示螺釘均在椎體內(nèi)，27例患者共154枚螺釘?shù)腃T掃描結(jié)果按Neo分類[8]為：螺釘位置理想94.2%(0度145 枚)，可接受5.8%(1 度6枚、2度3枚)。根據(jù)Hu[5]分類，螺釘植入位置一級97.6%(496/508)，二級0.6%(3/508)，三級1.6%(8/508)，四級0.2%(1/508)。

3 討論

目前，已有多種手術(shù)機器人系統(tǒng)用于脊柱外科領(lǐng)域，包括SpineAssist /Renaissance，SPINEBOT，VectorBot 以及 ROSA等，其中以色列研發(fā)的 SpineAssist/Renaissance 系統(tǒng)最為著名，該系統(tǒng)已獲得FDA和CE認證，目前已完成手術(shù)約35000例[9]。雖然SpineAssist/Renaissance脊柱機器人置釘精確性很高[2-3]，但仍然存在導絲及螺釘?shù)恼`置[5,10]。此外，SpineAssist /Renaissanc還存在操作復雜及缺少實時影像監(jiān)控等缺陷[9]。“天璣”骨科機器人系統(tǒng)由國內(nèi)自主研發(fā)，現(xiàn)已開始用于脊柱及創(chuàng)傷等外科領(lǐng)域。目前針對該機器人的置釘精確性以及影響精度的因素的研究較少。

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)機器人輔助系統(tǒng)一次規(guī)劃導絲植入成功率為95.3%，經(jīng)二次規(guī)劃總成功率為98.4%，螺釘植入術(shù)后位置一級97.6%，且術(shù)后CT結(jié)果提示螺釘位置良好或可接受。有學者發(fā)現(xiàn)，Renaissance機器人輔助系統(tǒng)在一次規(guī)劃后導絲植入的準確性為94.0%，二次配準后準確性為98.7%[11]，該學者另一項研究證實，螺釘位置準確性與術(shù)中導絲位置的準確性一致[12]。雖然在機器人輔助下導絲植入精確性很高，但經(jīng)一次規(guī)劃后仍存在導絲位置不良，本研究發(fā)現(xiàn)4.7%的導絲發(fā)生不同位置的偏移，需要進行二次規(guī)劃，經(jīng)過二次規(guī)劃更改的成功率為66.7%。所以筆者認為存在一些因素與導絲植入精確度有關(guān)，試圖通過優(yōu)化這些影響因素以進一步提高植入精度。

3.1 術(shù)前規(guī)劃不當

由于“天璣”機器人主要接收ARCADIS 0rbic 3D(Siemens Medical So1ution，德國)系統(tǒng)掃描生成的三維原始數(shù)據(jù)(Renaissance機器人采用術(shù)前三維CT數(shù)據(jù))，在上述匹配的三維圖像上規(guī)劃螺釘植入路徑并設定植入?yún)?shù)，此時選擇的入釘點不當(如選擇在上關(guān)節(jié)突的斜面上)容易導致套筒打滑[4]，進而出現(xiàn)偏差。如果同時合并內(nèi)傾角小將擴大這種誤差率，相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)這個問題[10]。

3.2 套筒放置不當

在正確規(guī)劃之后，套筒的位置仍然受到軟組織壓力過大、骨表面打滑、鉆孔力量不當、術(shù)中操作不當?shù)扔绊憽１窘M出現(xiàn)釘?shù)榔钫哂?例較為肥胖，考慮偏差原因可能與軟組織壓力大、繼而引起套筒移位。如患者腰背肌太厚或較發(fā)達，會導致軟組織壓力過大，進而引起套筒偏移，可能是伴有危險的內(nèi)側(cè)偏移[10]。因此，減小軟組織壓力可能會降低這種偏差[13]。套筒移位同樣可能由于骨面不規(guī)則，骨面滑移，內(nèi)傾角過小，以及不適當?shù)你@孔力量所致[5,14]，減少這種誤差可選擇一個合適的入釘點，使用高速鋒利鉆頭[10]。不可忽略的是，術(shù)中操作技巧也會影響套筒位置。

我們發(fā)現(xiàn)有16枚的重置螺釘可能與跟術(shù)前規(guī)劃不當有關(guān)，當然套筒放置不當也是原因之一，而這會擴大規(guī)劃不當帶來的影響。由于胸腰段結(jié)構(gòu)的特殊性，尤其是T12-L2，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)變異較大，上關(guān)節(jié)突外緣坡面角度較大，加之L1,2椎弓根較小，都可能導致胸腰段置釘精確度較差。

3.3 機器人安裝不穩(wěn)

應用“天璣”機器人時，需要在機械臂末端安裝示蹤器或工具基座，患者棘突上安裝示蹤器(用棘突夾固定)，如安裝不切實會出現(xiàn)不穩(wěn)或松動，這都將引起誤差。本組有2例因為示蹤器和棘突夾出現(xiàn)松動，導致多根導絲位置不良。有學者也認為，機器人輔助置釘時不穩(wěn)定的安裝可能會導致置釘精確性下降[15]。其他研究者在使用脊柱機器人時發(fā)現(xiàn)不確實的固定會導致病人和機器人之間的相對運動[5, 10]。此外，Schizas等[14]發(fā)現(xiàn)使用套筒力量過大也會導致椎體與器械之間的相對運動，而這些相對運動都會引起導絲植入位置的偏差。

3.4 術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗

機器人輔助技術(shù)的應用同樣需要術(shù)者有一定的開放以及微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗。無論術(shù)中規(guī)劃軌跡是否良好，如術(shù)者操作不當(用套筒或?qū)Ыz進行椎弓根入點開口時用力過猛)都可能會導致套筒移位，這種移位以偏下和偏外居多，有學者也有類似的發(fā)現(xiàn)[14]。很多學者認為，與開放手術(shù)一樣，術(shù)者的經(jīng)驗對機器人手術(shù)有著不可忽略的影響[5]。與許多微創(chuàng)手術(shù)一樣，“天璣”骨科機器人也存在學習曲線[16]。

3.5 圖像配準

“天璣”機器人只能接收術(shù)中ARCADIS 0rbic 3D透視機的掃描數(shù)據(jù)(非術(shù)前三維CT)，而西門子3D-C臂掃描范圍有限，此時如果圖像采集不完全則容易出現(xiàn)誤差。筆者發(fā)現(xiàn)，如患者體質(zhì)量指數(shù)太大，皮膚脂肪或肌肉太發(fā)達，使得椎體(椎弓根進針點)與皮膚距離太遠，則可能導致C臂機在透視及后續(xù)掃描時無法包含目標椎體的全部，導致后期合成的圖像不完整，進而可能在螺釘路徑規(guī)劃上出現(xiàn)誤差。本組有2例肥胖患者在導絲植入時出現(xiàn)偏差，可能與此因素有一定相關(guān)性。經(jīng)測量發(fā)現(xiàn)，當椎弓根進釘點與皮膚距離大于50 mm時(無法完全包含4個標記點及置釘椎體)，應慎重選擇機器人輔助。另外，患者術(shù)中的呼吸管理(胸廓的起伏)也會影響圖像配準。有學者發(fā)現(xiàn)，如患者具有嚴重的脊柱畸形、高體質(zhì)量指數(shù)、極低骨密度、椎弓根過小以及內(nèi)固定松動等，都可能會影響圖像的配準及釘?shù)酪?guī)劃[5]。既往手術(shù)的植入物如心臟起搏器或胸骨金屬縫線也會影響成像從而導致配準錯誤[15, 17]。

根據(jù)以上總結(jié)的原因，筆者認為機器人輔助胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定的成功應用需要仔細的術(shù)前規(guī)劃、精確的安裝和良好的手術(shù)操作技巧及經(jīng)驗。在導絲出現(xiàn)偏差后可考慮以下幾個處理原則：(1)如術(shù)中發(fā)現(xiàn)1根或2根導絲位置不佳，可重新規(guī)劃，并注意術(shù)中操作；(2)如2根以上的導絲位置不佳，檢查機器人各部位安裝是否牢固，示蹤器等部件是否松動；(3)如進釘偏外不多，可用空心鉆頭適當調(diào)整內(nèi)傾方向直接更改；(4)二次規(guī)劃后仍失敗，建議不要再規(guī)劃，直接考慮使用傳統(tǒng)透視輔助下經(jīng)皮置釘。術(shù)中分析及找出導絲移位原因和術(shù)者具備傳統(tǒng)閉合打釘經(jīng)驗，均可有效挽救失敗。

然而，本研究同樣存在一些不足，導絲置入的準確性是通過雙平面X線圖像及術(shù)者經(jīng)驗而非CT來評估的，而CT被證明是評估導絲以及螺釘植入準確性的有效方法[10,11]。但筆者認為，術(shù)后CT評估的椎弓根螺釘位置準確性亦無法完全反映術(shù)中導絲植入位置的原始情況，且大部分醫(yī)院并沒有術(shù)中CT。在本研究及其他學者的研究中均認為，術(shù)中利用雙平面透視可以判斷導絲及螺釘位置的準確性，并且筆者也認為，導絲位置的準確程度基本決定了螺釘?shù)木_度。

圖1 患者，女性，49歲，腰3骨折，左L4偏下，考慮為規(guī)劃不當，二次規(guī)劃將進釘點適當上移，調(diào)整后L4導絲位置良好，上釘后螺釘位置良好

圖2 患者，女性，56歲，L1骨折，右T12、L1偏外(椎弓根較小)，考慮可能存在進針點滑移，二次規(guī)劃將進釘點適當內(nèi)移，調(diào)整后T12導絲位置良好，L1仍偏外，行傳統(tǒng)透視下閉合打釘，上釘后螺釘位置良好

圖3 患者，男性，53歲，L1骨折，左T12、L1偏上，考慮存在規(guī)劃不當，二次規(guī)劃將進釘點適當下移，調(diào)整后T12導絲位置良好，L1仍偏上，L1行傳統(tǒng)透視下閉合打釘，上釘后螺釘位置良好

圖4 患者，男性，61歲，T12腰化，L1骨折，患者較胖，如包含示蹤器4個標記點，則無法包含椎體全部。左T12偏內(nèi)，二次規(guī)劃將進釘點適當外移，調(diào)整后T12仍偏內(nèi)，考慮可能為肌肉推移，行傳統(tǒng)透視下閉合打釘，上釘后螺釘位置良好

4 結(jié)論

“天璣”骨科機器人輔助胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定的置釘精度與術(shù)前規(guī)劃、套筒放置，機器人安裝、術(shù)者手術(shù)操作及經(jīng)驗有關(guān)，使用機器人輔助技術(shù)時，需要綜合考慮上述因素從而降低置釘誤差。當然，機器人系統(tǒng)本身也存在誤差，但我們相信隨著它的不斷改進，機器人系統(tǒng)將在未來脊柱手術(shù)中有更廣泛的應用。