淺談問題導向式教學在心外科教學中的應用

黎明 劉軍輝 許鎖春 閆煬 王海晨 李勇新 易秋月 薛麗（通訊作者）

（1 西安交通大學第一附屬醫院心血管外科 陜西 西安 710061）

（2 西安交通大學第一附屬醫院檢驗科 陜西 西安 710061）

（3 西安交通大學第二附屬醫院檢驗科 陜西 西安 710004）

心外科教學是住院醫師規范化培訓的重要組成部分。研究心外科臨床實習教學方法對培養住院醫師掌握心外科基本理論知識，達到住院醫師規范化培訓的要求，以便更好地滿足臨床工作需要具有重要意義。隨著住院醫師規范化培訓教學改革的深入，心外科教學任務不斷增加，而現實情況是住院醫師在心外科進行臨床學習的時間較短。通常臨床帶教老師要承擔繁重的臨床工作和科研工作，在心外科臨床教學中往往是教師照本宣科，不重視教學方式和方法。而住院醫師在本科階段所學習的心外科知識卻不多，導致心外科臨床教學效果不佳。針對以上問題我們嘗試了問題導向式帶教方法，取得了良好的教學效果。具體內容如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2017年9月—2018年7月于我院心外科進行住院醫師規范化培訓的40名學員，采用隨機數字表法分為觀察組（n=20）和對照組（n=20）。觀察組中，男、女學員分別16人，4人；年齡（23.85±1.56）歲。對照組男15人，女5人；年齡（23.75±1.46）歲。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），可比較。

1.2 教學方法

觀察組采用問題導向式帶教方法，具體如下：（1）以具體的教學目標為依據，由帶教老師提出具體的臨床問題并指導學員預習相關教學內容，可通過查閱文獻資料加強學習和理解。（2）住院醫師自己準備臨床問題并進行分組討論，帶教老師以問題為導向進一步對相關醫學知識或具體臨床病例進行講解、分析和引申，使住院醫師更加深刻地認識帶教內容。（3）鼓勵住院醫師通過查找最新文獻提出本專業的最新前沿熱點問題，然后和帶教老師一起討論。對照組采用的是傳統教學法，以講授醫學理論為主，并輔以一定的病例教學。

1.3 觀察指標

依據教學大綱和要求對住院醫生規范化培訓學員進行出科考核，包括理論考試和操作考試兩部分。從現有的題庫里隨機抽取考核題目，考試成績分為4個等級：優秀（≥90分）、良好（80分≤分數＜90分）、及格（60分≤分數＜80分）、不及格（＜60分）。

1.4 統計學處理

計數數據采用百分比來表示，用SPSS16.0軟件進行統計學分析，并采用χ2檢驗方法，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2.結果

觀察組和對照組的優秀率分別是90%、60%，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表。

表 兩組規范化培訓出科考試成績表（例）

3.討論

問題導向式帶教方法是圍繞具體問題展開教學的一種方法[1]，其最早由美國Barrows教授于上世紀60年代提出。隨后Schmidt教授將該教學方法應用到醫學教育領域中，作為傳統醫學教學的補充方法。目前問題導向式帶教方法在各個學科均有較為廣泛的應用。

應用問題導向式帶教方法進行臨床教學的具體實踐表明，學員在解決臨床實際問題的過程中，加深了對相關醫學基本知識的理解，同時培養了分析問題和解決問題的能力[2]。相比臨床醫學傳統帶教方法，問題導向式教學具有很多優點。由于心外科診治的疾病范圍較廣，包括先天性心臟病、瓣膜病、大血管疾病、心臟腫瘤以及冠心病等，并涉及到影像學診斷、重癥監護學、麻醉學等其他學科，因此，對于心外科住院醫師規范化培訓教學具有很大的挑戰。在實際臨床教學中，我們發現學員對心外科多發病、常見病的基礎理論知識掌握度不夠，同時對于臨床問題的綜合分析能力也較為薄弱。因此，在心外科住院醫師規范化培訓教學實踐中，以具體的教學目標為依據，由帶教老師提出具體的臨床問題并指導學員預習相關教學內容，可通過查閱文獻資料加強學習；在分析具體的臨床病例時，首先帶教老師可以讓學員結合自己掌握的相關基礎理論知識進行問題剖析，并進行小組之間討論分析；最后帶教老師對一些關鍵點進行合理的解釋和總結。通過這種教學方式，可讓進行規范化培訓的學員牢固掌握所學的專業知識并對其靈活應用，提高教學質量。另外，問題導向式教學鼓勵學員自主提出有啟發意義或有建設意義的的臨床問題，因此要求規培醫師首先應具備扎實的學科基礎理論知識，同時需要進行深入思考和提煉。結果可提高規培醫師的自主學習能力并提升他們的綜合素質[3-4]。總之，我們的研究顯示問題導向式帶教方法可以提高規培醫師對心外科知識的熟練掌握程度，顯著提高了住院醫生的規范化培訓成績。

問題導向式帶教方法在進行具體實踐中存在一定的問題：如帶教教師的理論水平和教學經驗存在一定的不足；作為一種新型的教學模式，問題導向式教學難以完全整合到現有的課程體系中；目前問題導向式教學方法無統一的教材大綱和問題大綱，因此在內容上不統一；問題導向式教學方法不適用于基礎理論不扎實的學生。住院醫師在心外科進行規范化培訓具有一些特點。如進行心外科規范化培訓的時間大多是1～2個月，盡管學員已經初步具備一定的基本醫學知識，但對學員來說要在相對較短時間內完成從理論到實踐的過渡還有一定的困難。針對這種情況，帶教老師應發揮關鍵作用。心外科臨床知識涉及面廣泛，且知識的積累所需時間較長，因此帶教老師應激發學員的學習興趣，并培養他們科學嚴謹的思維，鍛煉學員獨立診斷和治療疾病的能力[5]。

綜上所述，問題導向式教學有助于培養心外科住院醫師規范化培訓學員的學習自主性，并強化了學員對臨床問題的理解能力和分析解決的能力。但在具體實施問題導向式教學方法時，我們應注意兩個關鍵點：一是要關注學員對基本知識的掌握情況，這是問題導向式教學方法有效運用的前提；二是帶教老師應具有相當的教學經驗，合理引導學生積極參與問題導向式教學過程，對所提出的臨床問題進行總結和歸納。