家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在社區(qū)高血壓慢病管理中的應(yīng)用價值分析

趙佳

（上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201102）

臨床常見的慢性疾病高血壓，具有較高發(fā)病率，易并發(fā)心腦血管疾病，影響生活質(zhì)量，目前對該病癥缺乏針對性治療措施，需長期服用降壓藥物，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)面情緒，因此根據(jù)病情嚴(yán)重程度配合個性化的診療對癥護(hù)理模式是重要的，給予家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能提高診療護(hù)理質(zhì)量，以社區(qū)家庭醫(yī)生管理服務(wù)團(tuán)隊為基點(diǎn)為患者提供優(yōu)質(zhì)診療護(hù)理服務(wù)，嚴(yán)格控制血壓水平，達(dá)到控制疾病的目的。為分析家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在社區(qū)高血壓慢病管理中的應(yīng)用價值，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

取2018年2月—2019年3月社區(qū)收治的高血壓患者122例，研究組（n=61）：男35例，女26例，年齡58～84歲，平均年齡（71.53±5.36）歲；高血壓分級：1級28例，2級23例，3級10例；對照組（n=61）：男35例，女26例，年齡58～84歲，平均年齡（71.53±5.36）歲；高血壓分級：1級29例，2級20例，3級12例。各基線資料無顯著差異（P＞0.05），可比。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查符合《中國高血壓基層管理指南》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿參與；符合倫理委員會審核。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器功能障礙；聽力障礙；嚴(yán)重心腦血管疾病；認(rèn)知障礙；病歷資料不全。

1.3 方法

對照組實(shí)施常規(guī)管理，根據(jù)社區(qū)情況定期開展健康知識講座，定期測定血壓，給予藥物或飲食指導(dǎo)。研究組在常規(guī)管理基礎(chǔ)聯(lián)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，①簽約后建立高血壓病情檔案，成立管理小組每年給予患者包括心電圖、腹部超聲、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇的免費(fèi)體檢或疾病篩查措施，強(qiáng)化疾病宣教力度，每月進(jìn)行高血壓相關(guān)內(nèi)容健康宣教，心理師給予心理指導(dǎo)，采取同伴教育重建疾病信心。②社區(qū)專設(shè)家庭醫(yī)生工作室，每周服務(wù)一次，研究組居民就診時記錄患者各項(xiàng)基礎(chǔ)資料，測量血壓水平，記錄用藥情況、鍛煉情況及并發(fā)癥情況。并保持有效溝通改善心理應(yīng)激反應(yīng)，告知其按時按量服藥并維持血壓值正常范圍。③病情隨訪：定期通過電話回訪、群組隨訪或上門隨訪等形式掌握病情，告知其保持規(guī)律性飲食習(xí)慣與生活習(xí)慣，若發(fā)生血壓控制不穩(wěn)定情況需及時家庭醫(yī)生處就診，根據(jù)體檢結(jié)果做好督導(dǎo)措施，確保各項(xiàng)診療護(hù)理措施落實(shí)。④考核措施：每季度考核1次服務(wù)滿意度，簽約患者或家屬填寫，根據(jù)存在問題提出整改對策，將衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)與績效工資掛鉤，獎罰分明且定期開展培訓(xùn)措施，提高服務(wù)技能且給予患者安全感與信任感。

1.4 觀察指標(biāo)

測定舒張壓與收縮壓。

血脂水平：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

發(fā)放調(diào)查問卷評估服藥依從度，完全依從：遵醫(yī)囑或說明書按時按量服藥；基本依從：基本能按時服藥，偶爾發(fā)生漏藥情況；不依從：未按時用藥并停藥，依從率越高則管理措施越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料（血壓值與血脂水平）（±s），t檢驗(yàn)。計數(shù)資料（服藥依從性）[n（%）]，t檢驗(yàn)。P＜0.05，具統(tǒng)計學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 血壓值與血脂水平

研究組舒張壓與收縮壓較對照組低，血脂水平較對照組改善明顯，具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 血壓值與血脂水平（±s）

表1 血壓值與血脂水平（±s）

組別n舒張壓收縮壓TCTGLDL-C研究組6174.84±9.36127.35±5.283.81±0.120.96±0.242.52±0.43對照組6179.26±8.23143.65±4.294.83±0.872.17±1.283.84±0.91 t-2.769718.71309.07097.256610.2431 P-0.00650.00000.00000.00000.0000

2.2 服藥依從性

研究組服藥依從率較對照組高（P＜0.05），見表2。

表2 服藥依從性（例）

3.結(jié)論

高血壓是社區(qū)常見慢性病癥，老年群體內(nèi)發(fā)病率高，患者易合并心腦血管疾病，臨床以長期服用降壓藥控制血壓水平，但受生理或心理因素影響，造成其依從性較差，因此根據(jù)病情嚴(yán)重程度配合對癥診療護(hù)理能改善預(yù)后，具時效性。

有研究報道，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式能改善該病癥預(yù)后，其屬新型診療模式，給予簽約服務(wù)能密切聯(lián)系患者與家庭醫(yī)生，增加依從性且控制血壓水平，切實(shí)采取對癥降血壓措施能避免血壓波動過大造成就診次數(shù)增加，同時成立專業(yè)性管理小組給予其針對性診療護(hù)理隨訪管理服務(wù)，將簽約人數(shù)和高血壓隨訪管理服務(wù)落實(shí)納入社區(qū)衛(wèi)生績效考核，根據(jù)服務(wù)需求定期對服務(wù)項(xiàng)目作出調(diào)整，定期通過電話回訪、群組隨訪或上門隨訪等形式主動與患者溝通，改善心理應(yīng)激反應(yīng)，搭建穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，提高其對醫(yī)生的信任感，便于推動診療流程能順利進(jìn)行。

在本次研究中，研究組舒張壓與收縮壓較對照組低，血脂水平較對照組改善明顯，服藥依從率較對照組高，具統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。由此說明本研究與陳璐，張珍和等文獻(xiàn)報道具相似性，有效控制血壓值。

綜上所述，對高血壓患者采用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式能控制血壓值并改善血脂水平，提高服藥依從性，值得借鑒。