剖宮產術前消毒陰道對術后感染的預防作用研究

趙 芳，潘曉玉

（中日友好醫院 婦產科，北京 100029）

剖宮產術后感染已成為剖宮產的主要并發癥。據報道，10%～25%的女性術后形成子宮內膜炎或傷口感染[1]。研究發現，產程過長、破膜時間長、陰道檢查次數多和使用胎心內監護均為剖宮產術后感染的高危因素[2]，這些因素都可能導致女性下生殖道細菌大量進入宮腔，引起繼發感染。因此有研究者提出術前消毒陰道以減少術后感染的發生[3]。本研究在剖宮產術前加入消毒陰道處理，觀察是否可降低剖宮產術后感染的發生率。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選擇2014年6月～2016年5月在我院行子宮下段剖宮產的患者共665例，隨機分為研究組333例，對照組332例。所有孕產婦均于孕35～37周產檢或早產入院時行陰道分泌物細菌培養，結果見表1。2組產婦的年齡、體重指數、術前體溫、白細胞、血紅蛋白，C反應蛋白（CRP）、手術時間、破膜時間、宮口擴張以及糖尿病、瘢痕子宮等指標均無顯著性差異（均 P＞0.05），見表2。

納入標準：①患者剖宮產術前體溫正常，無感染征象；②患者知情同意；③合并糖尿病者血糖控制正常。排除標準：①術前已出現感染征象，如體溫＞38.3℃及宮體壓痛宮頸舉痛或紅細胞沉降率及血C反應蛋白升高等；②碘過敏者；③前置胎盤不宜陰道檢查者或嚴重胎盤植入者；④需緊急手術以搶救孕婦或胎兒生命；⑤合并糖尿病者血糖控制不良。

表1 2組孕婦陰道細菌培養結果 n（%）

表2 2組產婦基本情況比較

1.2 細菌培養及術前陰道消毒方法

所有患者于35～37周產檢時或早產入院時取膀胱截石位，擦去外陰分泌物后，無菌窺器暴露陰道，用無菌棉簽在陰道下1/3取材。標本置于無菌試管中，立即送細菌培養。

研究組在術前腹部皮膚消毒同時以0.5%的碘伏消毒陰道，具體方法為：腹部皮膚消毒結束后，先以0.5%碘伏紗布消毒外陰，繼而將一次性窺器置陰道，直視下以碘伏紗布消毒陰道四壁及穹隆宮頸部共3遍。對照組僅予常規腹部皮膚消毒處理。術前0.5h及術后24h共給予2次靜脈抗生素輸注。手術均由主治及以上醫師主刀。比較2組產婦住院期間子宮內膜炎及腹部切口感染的發生率，并比較不同陰道菌群陽性患者子宮內膜炎及腹部切口感染的發生率。

1.3 診斷標準

產后子宮內膜炎[4]：分娩24h后患者出現宮頸舉痛或宮體壓痛，且合并至少一項附加標準。附加標準：①口表溫度＞38.3℃；②伴宮頸膿性分泌物；③紅細胞沉降率升高；④血C反應蛋白升高。剖宮產切口感染[4]：手術切口出現血腫、膿腫、液化，且需開放引流或抗生素治療后才愈合。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料組間比較采用配對樣本t檢驗；計數資料組間比較采用字2檢驗或Fisher精確概率法。

2 結果

2.1 術后子宮內膜炎的發生情況

術后發熱共70例，排除9例因其他原因導致的感染（4例乳房腫脹、3例上呼吸道感染、2例絨毛膜羊膜炎），最終61例診斷為子宮內膜炎，其中研究組 22例（6.6%），對照組 39例（11.7%），2組間有顯著性差異（P＜0.05），見表3。

表4示，胎膜早破患者共113例，其中研究組60例，術后發生子宮內膜炎5例（8.3%），對照組53例，術后發生子宮內膜炎12例（22.6%），2組存在顯著性差異（P＜0.05）。

表3 剖宮產術后感染情況

表4 特定組群的術后子宮內膜炎發生率 n（%）

2.2 陰道細菌培養陽性者情況

術前B組鏈球菌陽性共30例，其中研究組16例，術后發生子宮內膜炎1例（6.3%）；對照組14例，術后發生子宮內膜炎2例（14.2%），其中1例發生嚴重術后感染，組間無顯著性差異（P=0.586）。大腸埃希菌陽性者共8例，研究組4例，無一例術后發生子宮內膜炎；對照組4例，其中有2例術后發展為子宮內膜炎.組間無顯著性差異（P=0.429）。其余各細菌陽性產婦均未發生子宮內膜炎。

2.3 切口感染情況

切口愈合不良13例，其中研究組5例（1.5%），對照組 8 例（2.4%），組間無顯著性差異（P=0.404）。

3 討論

3.1 術前陰道消毒與術后子宮內膜炎關系

產后子宮內膜炎是宮腔內膜的一種繼發性感染性疾病。約94%的產后患者具有內膜炎形成條件，但極少數真正發展成為內膜炎[5]。經典感染途徑是細菌自陰道上行性感染至子宮內膜[5]。目前臨床上常規預防性使用靜脈抗生素以及腹部皮膚消毒以降低剖宮產術后感染率。有些研究者則提出通過術前消毒陰道阻斷上行性感染途徑來預防剖宮產術后感染，尤其是預防子宮內膜炎的發生。有些研究者認為術前陰道準備有利于預防術后子宮內膜炎發生[1]，而有些研究者認為并無益處[6]。

正常女性陰道分泌物中可培養分離出5～15種主要細菌，常見的有乳桿菌、棒狀桿菌、腸球菌等，其中乳酸桿菌是陰道優勢菌群。妊娠時由于激素水平的變化，導致陰道上皮細胞增生，陰道內糖原含量增加，表皮葡萄球菌、假絲酵母菌、糞腸球菌的分離率增加，可致陰道感染發生率增高[7]。Osborne等[8]認為術前陰道消毒可清除98%的陰道細菌。Amstrey等[9]則認為術前使用碘伏消毒陰道可殺滅陰道厭氧革蘭氏陽性桿菌，并使革蘭氏陰性桿菌及球菌數量顯著減少，尤其是腸球菌感染。

本研究認為術前使用碘伏進行陰道消毒有益于降低術后子宮內膜炎發生率，尤其有益于胎膜早破患者。Baldwin等[10]認為胎膜早破患者的陰道內環境與健康孕產婦不同，乳酸桿菌的缺失致陰道致病菌繁殖增加，形成亞臨床感染，最終誘發胎膜早破。他認為即使使用抗生素仍無法殺滅陰道特定菌群，如普雷沃菌及Peptoniphilus，特定菌群可在陰道中存活至臨產后。Hass等[1]于2014年對碘伏消毒陰道的7個臨床對照研究共2816例患者進行薈萃分析，結果顯示，術前陰道消毒可以顯著降低子宮內膜炎的發病率，對胎膜早破的患者意義更大。這與本文研究結論一致。

3.2 術前陰道消毒與術后腹部傷口感染及發熱關系

Yildirim等[11]研究認為對臨產患者剖宮產術前予陰道消毒能夠顯著降低術后子宮內膜炎發生機率，但對于傷口感染及術后發熱無明顯影響。Hass等[12]2018年更新的cochrane系統分析納入4例臨床研究（960例患者），認為術前陰道消毒可降低臨產患者術后感染發生機率。本研究中，臨產患者中，研究組子宮內膜炎發生率低于對照組，但差異無統計學意義。考慮與本研究樣本量不足相關，如能進一步擴大樣本量，進行多中心雙盲對照研究，或將能判斷陰道消毒是否能預防臨產患者術后感染的發生。

本研究中，術前碘伏陰道消毒不能降低術后傷口感染發生幾率，而Haas等[1]回顧分析認為術前陰道消毒可降低術后子宮內膜炎及腹部傷口感染復合感染發生率，單獨腹部傷口感染發生率雖略有下降，但兩組差異尚無統計學意義。考慮單獨腹部傷口感染可能主要與腹壁皮膚細菌感染相關，與生殖道細菌上行性感染關系不大。

3.3 術前陰道消毒與特定陰道菌群陽性孕產婦術后感染關系

本研究還對所有入組的孕產婦進行了陰道細菌培養，以討論產后子宮內膜炎發生是否與陰道特定菌群有關。本研究中陰道菌群培養陽性率包括 B 組鏈球菌（Group B Streptococcus，GBS）陽性率低于國內研究水平[12]，這可能與細菌培養法本身存在菌群相互抑制導致培養成功率低，菌群過小易出現假陰性，且未采用實時PCR方法有關。

GBS是一種寄生于陰道及直腸的革蘭氏陽性菌，是最重要的圍產期感染致病菌。GBS可致圍產兒感染及死亡，還與早產、絨毛膜羊膜炎及子宮內膜炎發生密切相關[13]。GBS的定植率與地域、年齡、社會經濟狀況有關。國內報道孕婦的GBS定植率為3.5%～32.4%[13]，時春燕等[14]報道B族鏈球菌陰道培養陽性率為3.4%，而實時PCR檢測陽性率為9.2%。本研究中孕產婦陰道培養GBS陽性檢出率為4.5%，與國內報道基本一致。Simon等[15]回顧分析認為GBS是引起母體敗血癥的重要病原體，在妊娠期和產后菌血癥中占15%～25%，5%的剖宮產手術部位感染中存在GBS。使用陰道碘伏消毒后GBS陽性孕產婦較對照組子宮內膜炎發生率有所下降，但差異無統計學意義，這可能與本研究樣本量較小有關。GBS陽性者對照組中有1例患者術后發生高熱達39℃，迅速發展為感染性休克，積極治療后結局良好。

本研究中白色念珠菌陽性率達6.0%，但術后無一例未發生子宮內膜炎，考慮與孕期篩查后使用陰道藥物積極治療有關，也可能與存在念珠菌與陰道正常菌群相互抑制、僅為寄居狀態有關[7]。

大腸埃希菌陽性組僅8例患者，研究組與對照組各有4例患者，研究組未發生子宮內膜炎，而對照組中2例術后發展為子宮內膜炎。其中1例因孕足月胎膜早破入院，因活躍期停滯行剖宮產術，術后24h出現高熱達38.7℃，伴子宮壓痛明顯，診斷子宮內膜炎。同時新生兒因血象明顯增高考慮感染可能轉兒科治療。母子經治療后均結局良好。Cape等[16]對1295例產后發熱女性進行血培養，172例菌血癥患者血樣中細菌以大腸埃希菌最為多見（35.9%），其次為糞腸球菌（23.6%）及厭氧菌（9.2%）。這些感染患者56%診斷為子宮內膜炎，21%為絨毛膜羊膜炎，8%發展為敗血癥。故認為大腸埃希菌可能是產后子宮內膜炎形成過程中極為重要的病原體。本研究由于樣本數較少，大腸埃希菌陽性患者中在研究組及對照組子宮內膜炎發生率差異無統計學意義，但對照組患者子宮內膜炎病情進展迅速，需要臨床干預的比例明顯增高。因此對于孕期陰道特定菌群陽性的孕產婦應高度警惕術后感染的發生，臨產后或剖宮產術前采用陰道消毒或可降低術后感染發生幾率，并可進一步擴大樣本量以確定陰道消毒是否對特定菌群陽性的孕產婦發生術后感染具有預防作用。