“滋燥養(yǎng)榮湯”治療靶向藥導(dǎo)致的皮膚干燥初探

張 旭 ，崔慧娟

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科，北京 100029）

1 病案舉例

患者男性，70歲，2017年6月6日行胸部CT示“肺內(nèi)占位”，行支氣管鏡檢查確診為：“肺腺癌 Ⅳ期”，基因結(jié)果顯示為“EGFR 19突變、T790M突變。2017年6月7日開(kāi)始服用特羅凱 150mg qd，21d后復(fù)查胸部CT，病情穩(wěn)定。2017年6月27日改為口服奧希替尼，為80mg qd，定期復(fù)查胸部CT，顯示病灶較前減小。2017年9月患者開(kāi)始出現(xiàn)皮疹、皮膚裂紋、干燥、瘀斑樣改變等不良反應(yīng)，且隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，皮膚不良反應(yīng)愈發(fā)嚴(yán)重。

2017年11月29日就診于我院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科門(mén)診，初診訴自感皮膚干燥，無(wú)明顯皮膚萎縮、疼痛等癥。伴有眼睛干澀，無(wú)口干、鼻干，納眠可，小便可，大便通暢。查體可見(jiàn)腹部及雙下肢皮膚干燥（MASCC 3B），上覆白色皮屑（見(jiàn)圖1、2，封三）輕微抓撓后可見(jiàn)大量皮屑脫落，有色素沉著（MASCC 2A）及皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張(MASCC 3A)，無(wú)皮膚瘙癢及皴裂，眼睛干澀（VAS 3）。舌質(zhì)暗、苔少、脈緩。

綜合脈癥，治療上當(dāng)以滋陰潤(rùn)燥、養(yǎng)血祛風(fēng)為治療原則，方劑以“滋燥養(yǎng)榮湯”為主進(jìn)行加減化裁：當(dāng)歸20g、熟地20g、生龜甲20g、百合15g、石斛15g、白鮮皮10g、秦艽10g、防風(fēng)10g、白芍15g、炙桑皮15g、黃芩10g、生地15g、青葙子10g、甘草6g，水煎服，日一劑，早晚飯后溫服。并囑患者可繼續(xù)原劑量服用奧希替尼。

2017年12月13日患者來(lái)院復(fù)查，自訴服藥1周后皮膚干燥癥狀開(kāi)始減輕，現(xiàn)皮膚干燥癥狀已基本消失，出現(xiàn)輕微瘙癢。納眠可，二便調(diào)。查體：全身皮膚較前觸之光滑，無(wú)明顯脫屑，輕微瘙癢（CTCAE V4.031級(jí)），無(wú)皴裂及萎縮，色素沉著(MASCC 2A)及毛細(xì)血管擴(kuò)張(MASCC 3A)較前未見(jiàn)明顯變化。腹部干燥癥狀減輕尤為顯著。眼睛干澀（VAS 3）未見(jiàn)明顯變化。舌質(zhì)紅有齒痕、苔少、脈弦。辨證同前，治療同前，上方有效，故守方繼進(jìn)，繼服14劑。2017年12月27日患者共服用中藥28劑后停藥。

2018年2月22日隨訪，訴皮膚干燥癥狀消失，余無(wú)明顯不適。查體：全身皮膚光滑，無(wú)脫屑，無(wú)瘙癢、無(wú)皴裂、無(wú)皮膚萎縮，無(wú)明顯色素沉著（見(jiàn)圖3、4，封三）。

圖1、2 腹部及下肢皮膚干燥，上覆白色皮屑；

圖3、4 治療4周停藥、2個(gè)月后隨訪，腹部及下肢皮膚光滑，未見(jiàn)明顯干燥表現(xiàn)。

2 討論

在靶向藥的皮膚相關(guān)不良反應(yīng)中，皮膚干燥一般不是首發(fā)癥狀，常出現(xiàn)在皮疹之后[1]，發(fā)生率為53.4%[2]，高峰發(fā)生在靶向藥應(yīng)用的5周之內(nèi)，可與瘙癢同時(shí)出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為全身或局部皮膚干燥、脫屑、皴裂、出血等[3]，并伴有不同程度的全身癥狀，如眼睛干澀、口干、便秘等，其中口干為最常見(jiàn)表現(xiàn)[4]。

中醫(yī)認(rèn)為，以皮膚干燥、咽干、口干等一系列“干勁皴揭”癥狀為主要表現(xiàn)者，均可歸屬于“燥”的范疇，皆可從“燥”論治。

對(duì)于“燥”的記載，可追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，如“燥勝則干”等。就“燥”的病因病機(jī)而言，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“陰虛”為疾病之根本，但后世醫(yī)家又有各自的發(fā)揮，豐富和發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》中燥的理論。如張仲景認(rèn)為“熱邪傷陰、素本陰虛、瘀血內(nèi)結(jié)、陽(yáng)虛津無(wú)可布”為燥之病因病機(jī)；而張從正則認(rèn)為“陽(yáng)明化、水寒液少”為主要病機(jī)，并且在《儒門(mén)事親·卷七·燥形》中將燥的表現(xiàn)進(jìn)行論述，如“燥于外則皮膚皴揭；燥于中則精血枯涸；燥于上則咽鼻焦干；燥于下則便溺結(jié)閉”；而葉天士則認(rèn)為其病機(jī)有內(nèi)傷、外感之分。但就其根源而言，正如朱丹溪“燥為陽(yáng)明之化……然究其源，皆本于血虛、津液不足所致者多”之論；另有醫(yī)家認(rèn)為，體內(nèi)津液輸布不暢亦為其病機(jī)。臨床治療時(shí)當(dāng)明辨病機(jī)，分而治之。

就治則治法而言，《內(nèi)經(jīng)》首先提出了“燥者潤(rùn)之”、“燥者濡之”之法，認(rèn)為“滋陰養(yǎng)血，生津潤(rùn)燥”應(yīng)貫穿于燥證治療的始終，后世亦多遵循此旨，并有諸多發(fā)揮。比如張仲景創(chuàng)治“燥”之八法，分別從健脾、疏泄三焦、瀉熱、溫陽(yáng)、活血等方面論治；劉完素立流氣潤(rùn)燥法，創(chuàng)制人參白術(shù)散；喻嘉言從秋燥論治，提出“治以苦溫，佐以或酸或辛”的治法；吳鞠通確立三焦辨證論治燥病，創(chuàng)制杏蘇散、桑杏湯等治燥之名方；魯兆麟應(yīng)用辛溫通散法治療燥證，亦獲佳效。然趙平安、羅云波等從“濕”論治皮膚干燥亦取得良好療效。

上述病例中應(yīng)用的“滋燥養(yǎng)榮湯”出自明代孫一奎《赤水玄珠》一書(shū)，有潤(rùn)燥養(yǎng)血之功，主治“火灼肺金，血虛外燥”之證，癥見(jiàn)皮膚干燥皺揭，肌膚瘙癢等。

“滋燥養(yǎng)榮湯”主要由生地黃、熟地黃、當(dāng)歸、芍藥、秦艽、防風(fēng)、甘草、黃芩等藥物組成。從病機(jī)來(lái)看，因肺主皮毛，肝主藏血，肺熱津傷，肝血不足，血虛不潤(rùn)則見(jiàn)皮膚干燥皴揭表現(xiàn)，故方用生熟二地潤(rùn)肺補(bǔ)肝，滋陰養(yǎng)血，共為君藥；同時(shí)地黃又入肝腎之經(jīng)，兼有滋補(bǔ)腎陰之力，肝腎同源，精血互化，腎精充則肝血亦得以滋養(yǎng)。當(dāng)歸味甘，性溫，有養(yǎng)血活血之功效，使陰血得以補(bǔ)充，而又不至于澭滯不通，取“治風(fēng)先治血，血行則風(fēng)自滅”之意；白芍苦酸微寒，

入肝脾經(jīng)，有養(yǎng)血斂陰之力；當(dāng)歸、白芍和而用之，酸甘化陰，加強(qiáng)全方滋陰潤(rùn)燥之力，共為臣藥；黃芩苦寒清熱，秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)止癢，共為佐使，減輕相應(yīng)的瘙癢等癥；同時(shí)秦艽又可舒筋通絡(luò)，輸津于皮毛；甘草調(diào)和諸藥，又兼有顧護(hù)脾胃之功；諸藥相合，共奏滋陰養(yǎng)血，生津潤(rùn)燥之效。

對(duì)于此類靶向藥所致的皮膚干燥，當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“燥”的范疇，此燥證之病因雖新，但其病機(jī)仍以“陰虛血虧，肌膚不榮”為主，因此仍可以“滋陰、養(yǎng)血、潤(rùn)燥”為基本原則；體內(nèi)津血充實(shí)則臟腑官竅、四肢百骸得以濡養(yǎng)，肌膚之干燥自除?！白淘镳B(yǎng)榮湯”雖為古方，但其主治病證之病機(jī)與此相合，故臨床應(yīng)用時(shí)可以此為基，加減變化。另外臨床遇此類患者時(shí)切不可將注意力僅局限于皮膚的外在表現(xiàn)，仍需關(guān)注患者的整體狀態(tài)進(jìn)行整體辨證論治。