深低溫保存自體外周造血干細胞回輸的觀察及護理

黃玉葵 韋艷紅 雷靜

（廣西壯族自治區人民醫院血液內科 廣西 南寧 530021）

隨著自體外周造血干細胞移植的廣泛應用及細胞凍存技術的進展，深低溫保存自體外周造血干細胞（以下稱深低溫保存的干細胞）移植已成為惡性腫瘤及重癥自身免疫性疾病有效治療方法之一，而安全輸入高質量的干細胞是移植成功的關鍵，現將我科2012年1月—2018年12月深低溫保存自體外周造血干細胞回輸總結如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

35例患者均為我科住院病例。男性22例，女性13例，年齡16～66歲，中位年齡41歲。疾病類型：急性白血病3例；多發性骨髓瘤14例；淋巴瘤11例；系統性紅斑狼瘡3例，系統性硬化癥4例，所有自體外周造血干細胞采集后加入細胞保護液分裝放入-80度冰箱保存。

1.2 深低溫保存的干細胞回輸流程

醫師評估回輸時間→護理人員做好回輸準備（靜脈雙通道暢通、備好常用藥品器械、溶化干細胞的物品準備）→醫護人員共同快速溶化干細胞并送入無菌倉快速輸入患者體內→保留每袋干細胞標本送檢→評估患者輸入后反應→無反應者繼續下一袋干細胞輸注。

2.結果

2.1 不良反應

見表。

表 35例深低溫保存自體外周造血干細胞回輸不良反應

2.2 效果

35例患者回輸存活的單個核細胞數（MNC）平均數為3.79（2.22～5.8）×109/kg，CD34+細胞＞2×106/kg，除1例患者回輸時病情變化轉重癥病房外，其余患者均獲干細胞成功植入。

3.觀察及護理

順利安全的輸注干細胞是患者自體移植成功的關鍵，因深低溫保存的干細胞凍存時加入細胞保護液（二甲基亞砜（DMSO）、羥已基淀粉、人血白蛋白等），DMSO在脫離深低溫條件時對造血干細胞有極大的損害，所以當DMSO加入外周血造血干細胞后，降溫應立即開始，同樣造血干細胞解凍后應立即回輸，回輸過程患者會出現許多不良反應，應嚴密觀察及時處理。

3.1 生命體征監測

造血干細胞回輸前患者接受了超大劑量的化學藥物治療，回輸時處于骨髓處于空虛期，身體極其虛弱，自理能力低，語言表達能力弱，回輸時護士應與患者作好溝通，鼓勵患者回輸時及時將各種感受反饋給醫護人員，以便及時處理各種反應?；剌斶^程由于快速輸注，患者會出現許多不良反應，輸注過程須嚴密監測生命體征，動態監測病情變化，警惕早期休克的表現，本組病例中1例患者回輸第二袋外周血造血干細胞時血壓下降，測量為86/50mmHg，立刻停止輸注，同時給予靜注地塞米松抗過敏，經給對癥處理，患者血壓逐步上升，休息30分鐘后繼續輸注下一袋，最后順利完成干細胞輸注。

3.2 靜脈輸注通道準備

深低溫保存的干細胞回輸時需快速輸注，每袋干細胞100ml一般在10～15分鐘回輸結束，輸注速度達200～300滴/分，可選擇移植前置入中心靜脈導管輸注，本組病例30例患者從鎖骨下中心靜脈導管輸注，5例患者使用輸液港回輸，所有患者輸注速度滿足回輸要求，同時需備另一靜脈輸液通道，以備輸注過程使用抗凝等其它藥物。

3.3 嚴密觀察深低溫保存干細胞輸注不良反應

3.3.1 二甲基亞砜反應 二甲基亞砜是外周血造血干細胞冷凍保存主要的細胞保護劑成份，輸入體內后可快速被血液稀釋，然后大部分從肺呼出，在回輸過程中，患者會感覺呼氣中有難聞的大蒜或爛蘋果異味，多數患者可出現惡心、嘔吐、胸悶等消化道癥狀，本組病例觀察到約40%患者回輸時有消化道癥狀，此時護士應給予患者安撫，做好解釋宣教，引導患者轉移注意力，在回輸時指導患者張口呼吸放松心情，胃腸反應嚴重的患者可飲用薄荷飲料，以減輕不適，回輸后常規堿化輸液，必要時按醫囑用止吐劑。若患者出現咽干、咽癢、咽部異物感時，可飲少量溫開水，癥狀輕者無需特殊處理，反應較重時，按醫囑予止吐、解痙、止瀉等藥物。

3.3.2 過敏反應 干細胞低溫保護劑主要成份有二基亞砜（DMSO）、羥已基淀粉、人血白蛋白，這些藥物可引起過敏，有報道[1]二基亞砜致過敏性休克1例，所以對于過敏體質的病人，回輸過程高度重視過敏性休克發生。當患者出現惡心、胸悶、發紺、呼吸極度困難、喉頭水腫、血壓下降等過敏性休克癥狀時，應立刻啟動搶救預案，包括停止干細胞回輸，密切觀察意識、血壓、脈搏、呼吸，遵醫囑準確及時給藥抗過敏藥物，同時據患者病情給予升壓、擴容、吸氧、堿化輸液等，必要時請重癥醫師介入搶救治療。本組病例休克2例，1例過敏性休克，因處理及時，患者順利安全完成造血干細胞回輸，1例因病情變化轉重癥病房繼續治療，后因患者放棄治療自動出院。

3.3.3 血紅蛋白尿 造血干細胞輸注后，保養液中的酚紅指示劑很快由腎臟排出，尿色變紅，一般不需特殊處理。而當出現血紅蛋白尿，是造血干細胞在凍存或融化過程中紅細胞被破壞，裂解的干細胞被快速輸入體內，有引起急性腎功能衰竭的危險[2]。因此在回輸造血干細胞時，應密切觀察病人有無腰酸、皮膚黏膜顏色及尿液的變化。輸注開始前幾分鐘時速度宜慢，無不適后方可按規定速度輸注，輸注過程中需監測患者尿PH值，使尿PH值在7～8范圍內，按醫囑堿化輸液使用利尿劑，并囑其多飲水，以免引起腎臟功能急性損傷。

3.3.4 發熱、出血 干細胞在采集、分裝、凍存過程中均需無菌操作防護，避免細菌污染，自體造血干細胞移植患者在干細胞回輸過程中，若出現發熱、畏寒、蕁麻疹、抽搐等表現，其原因可能是凍存的造血干細胞在融化過程中白細胞分解釋放致熱源或干細胞被細菌污染，回輸過程須密切監測體溫波動，高熱時按醫囑給予對癥處理。同時回輸時須嚴密監測和觀察出血傾向，因為干細胞分裝凍存時加入一定量的肝素抗凝劑，加之患者骨髓抑制，血小板低，我科常規在回輸過程靜脈注入魚精蛋白1支，35例患者未有出血傾向。

3.3.5 心肺功能衰竭 造血干細胞回輸過程中，回輸速度很快，最快可達到10ml/分，患者短時間內循環負荷加大，回輸時應給心電監護，密切觀察患者生命體征及血氧飽和度的變化，同時關注患者的主訴，觀察患者是否有胸悶、氣促或心悸等肺水腫的表現，輸完每袋時，觀察患者無明顯不適，生命體征平穩方可準備輸注下一袋外周血造血干細胞。對于心肺功能不佳或高齡的患者，根據實際情況，調整輸注速度，并給予一定的強心、利尿及吸氧處理。

4.小結

本組病例中，深低溫保存的干細胞回輸時不良反應發生率高達90%，嚴重的并發癥2例，1例過敏性休克，1例回輸后病情變化轉重癥病房，可能與患者基礎病有關?？梢娚畹蜏乇４娴母杉毎剌旓L險大，臨床上應做好風險防范管理，確保干細胞回輸安全，為干細胞移植成功提供保障。