早期顱骨修補術治療顱腦外傷并發腦積水效果觀察

胡立峰

（山西省忻州市人民醫院神經外科 山西 忻州 034000）

現今交通發展迅速、住所樓層逐漸增高，高發的交通事故、高空墜地等導致顱腦損傷外傷患者逐年增多，顱腦外傷已是神經外科常見的疾病。顱腦外傷早期在臨床中主要治療為顱內減壓治療，預后較差，有較多并發癥，其中顱腦外傷并發腦積水是常見并發癥之一[1]。本文探討40例顱腦外傷并發腦積水患者經腦室-腹腔分流術（VPS術）治療后的臨床療效及臨床意義，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月—2018年4月我院腦外科80例顱腦外傷并發腦積水患者，按手術方式不同分為擇期手術組及同期手術組，每組患者40例。其中擇期手術組男性26例，女性14例，年齡12歲～41歲，平均年齡：26.43±4.43歲。40例患者致傷原因：30例交通事故外傷，5例打擊傷，5例跌倒傷。同期手術組男性22例，女性18例，年齡13歲～40歲，平均年齡：26.12±3.83歲。40例患者致傷原因：35例交通事故外傷，5例打擊傷。80例患者給予CT檢查表明有腦挫裂傷，且有血腫形成。患者入院后有78例患者行開顱去骨瓣減壓術或血腫清除術治療，2例患者選擇保守治療。兩組基礎資料比較，無顯著差異（P＞0.05），有可比性。兩組患者或家屬均簽署知情同意書，并積極配合治療。

臨床表現：早期表現，患者受傷后持續昏迷不醒，顱內壓有明顯增高現象，通過早起減壓治療后，患者意識逐漸清醒，但不久后出現惡化情況，部分患者出出現減壓窗膨隆現象。后期表現：患者表現多樣性，例如，情緒不穩、表情淡漠、步態不穩、癡呆、震顫性麻痹、運動障礙等，部分患者出現昏迷，可持續數月之久。本組研究對象中，均伴有持續性昏迷或意識狀態不佳，術后15d～6個月中經CT檢查顯示患者腦室系統有擴大現象，其中以側腦室擴大最顯著[2]。

影像學表現：經CT檢查結果顯示，患者腦室系統具有擴大情況，以側腦室前角最突出，部分患者表現為第三腦室、鑷角部位有擴大，側腦室周邊有顯著低密度區，腦室擴大情況比腦池嚴重，以腦溝最常見。通過去骨瓣減壓術、保守治療后側腦室明顯擴大，甚至表現為穿透畸形，患者兩側側腦室胼胝體角＞120°。

1.2 方法

患者均在出現腦積水表現后行側腦室-腹腔分流手術（VPS術）治療，其方法為：給予患者舒適的仰臥位，采用全身麻醉，常規消毒鋪單，依據患者腦積水程度懸著分流管（90～120mmHg中壓型分流管），在顱骨缺損側選擇穿刺部位：患者額角、側腦室枕角、三角處，充分暴露骨窗緣，分離管經穿刺部位進入側腦室。測量腦脊液壓力，將靜水壓閥門置于耳后，后依次經過耳后--頸前--胸壁前皮下隧道--劍突釋放部分腦脊液，后經上腹中線及小切口，最后為腹腔[3]。

顱骨修補術方法為：VPS術后釋放腦脊液至骨窗腦膜無明顯膨隆時，在原皮瓣切口基礎上切開頭皮各層，暴露骨窗，分離皮肌瓣，原開顱手術未進行硬腦膜縫合患者，有硬腦膜破損患者需進行炎魔縫合、修補，堅守進入顱內，將鈦合金顱骨修補材料修建于窗口相近后塑性周邊，采用鈦釘將材料與骨窗緣固定一起后進行逐層縫合[4]。

擇期手術組患者在腦室--腹腔分流術（VPS術）后3～6個月后，根據患者身體條件，擇期進行顱骨修補術治療。同期手術組患者同時進行VPS術+顱骨修補術。

1.3 觀察指標

觀察患者經手術治療后的臨床效果，統計格拉斯哥昏迷評分（GCS）及格拉斯哥預后評分（GOS），了解患者術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 比較圍手術期GCS、GOS評分

經VPS術+顱骨修補術同期治療后，同期手術組患者的GCS、GOS評分均優于擇期手術組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期GCS、GOS評分比較（±s，分）

表1 兩組圍手術期GCS、GOS評分比較（±s，分）

組別nGCS評分GOS評分術前術后術前術后擇期手術組406.38±1.2911.29±2.273.03±1.003.89±0.78同期手術組406.39±1.4912.89±3.293.05±0.984.58±0.91 P-＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況

經VPS術+顱骨修補術同期治療后，同期手術組患者的總并發癥發生率顯著低于擇期手術組，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況[n（%）]

3.討論

顱腦外傷繼發惡性顱內壓升高，是腦外傷患者死亡的重要因素之一，而去骨瓣減壓術是臨床中有效的緩解顱內壓升高的措施，可緩解對腦干生命中樞的壓迫，提高患者的生命質量。

早期去骨瓣減壓術可顯著降低中的顱內壓，但存在大腦代謝紊亂、腦組織功能損傷的不良后果，患者繼發腦積水的比例增高。腦積水增多嚴重損傷患者的神經系統，患者出現長期昏迷不醒等狀況，為緩解顱腦外傷并發腦積水癥狀，減少腦膨隆出現骨窗疝并發癥，早期實施腦室--腹腔分流術在臨床中公認效果最佳。常規手術室早期手術腦室--腹腔分流術，臨床中認為3～6個月后實施顱骨修補術是最佳時期，但是研究顯示，患者部分不耐受，VPS分流術后易出現腦組織塌陷等不良反應，腦組織移位是不可避免表現，從而導致機體病理性代償狀態延長，妨礙腦神經組織恢復，延長治療及康復時間，臨床預后較差。同期實施VPS術+顱骨修補術，是根據改善顱腔物理性功能，從而穩定患者顱內壓，促進顱腦內血流逐步穩定，從而促進神經組織及功能恢復[5-6]。

本次經VPS術+顱骨修補術同期治療后，同期手術組患者的GCS、GOS評分均優于擇期手術組，差異顯著（P＜0.05），同期手術組患者的總并發癥發生率顯著低于擇期手術組，差異顯著（P＜0.05）。由此可見，腦室-腹腔分流術+顱骨修補術臨床效果顯著，并發癥顯著降低，從而縮短住院時間，促進患者康復。手術措施增加了手術協同作業性，先實施VPS術，靜滴患者顱內壓，減少腦積水，在患者腦組織恢復正常后實施顱骨修補術，從而穩定顱內壓，改善腦血流功能，從而促進患者腦組織恢復，同時減少手術次數，緩解患者經濟壓力。

綜上所述：腦室-腹腔分流術同期行顱骨修補術治療顱腦外傷并發腦積水效果顯著，同期VPS術聯合顱骨修補術治療比VPS術后3～6個月擇期實施顱骨修補術治療效果更為顯著，預后較好，且并發癥較少，患者滿意度較高，值得臨床應用。